Las revascularizaciones compuestas con anastomosis secuenciales y en ¨Y¨ utilizando la mamaria izquierda in situ son principalmente beneficiosas en pacientes con poca disponibilidad de injertos y en aquellos pacientes en los que es prioritario evitar la manipulación de la aorta. Previamente, se ha demostrado su permeabilidad y el flujo unidireccional en revascularizaciones en territorio izquierdo; pero de forma novedosa Kang et al., buscan evaluar la prevalencia y resultados de dichas anastomosis en el extremo distal sobre la coronaria derecha.
En este estudio retrospectivo se incluyeron 642 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea utilizando injertos compuestos en ¨Y¨, siendo uno de los brazos en su porción terminal el destinado a revascularizar la arteria coronaria derecha. La edad media fue de 67,1 años, de los cuales el 77% fueron varones. La vena safena fue utilizada como segundo conducto excepto en treinta pacientes. El flujo competitivo del injerto de la coronaria derecha se definió cuando el flujo hacia la anastomosis no era procedente de la arteria mamaria izquierda donante sino inverso, es decir, proveniente de la arteria coronaria derecha nativa. La evaluación inicial de la permeabilidad se llevó a cabo con una angiografía en las primeras 24 horas postoperatorias y el seguimiento angiográfico un año tras la cirugía. Se realizaron análisis por subgrupos para evaluar factores de riesgo asociados a la presencia de flujo competitivo al año de seguimiento.
Un total de 1.507 anastomosis distales fueron realizadas con conductos secundarios, con un promedio de 2,3 anastomosis por conducto. La estenosis media del vaso coronario diana fue del 81,7%. La oclusión prematura y el flujo competitivo de la anastomosis distal a la arteria coronaria derecha fue del 4,4% y 10,7%, respectivamente. En el análisis uni y multivariable se reveló que el grado de estenosis del vaso diana (p ˂ 0,001) y el vaso (no DA) más gravemente enfermo (p ˂ 0,001) se asociaron con mayor flujo competitivo hacia los injertos de la arteria coronaria derecha. El grupo con protección contra el flujo competitivo fueron aquellos pacientes que tenían diabetes mellitus (p = 0,029). La prevalencia de flujo competitivo fue significativamente mayor en las anastomosis terminales de arterias con lesiones por debajo del 90% (p ˂ 0,001). Tras un año de seguimiento se le realizó angiografía al 81% de los pacientes. De los 55 pacientes con flujo competitivo en la angiografía postoperatoria, un total de 14 (24,5%) presentaron oclusión y 17 (30,9%) presentaron fallo del injerto. En el análisis univariable y multivariable, el flujo competitivo temprano fue el único factor significativo para la oclusión de la anastomosis a la arteria coronaria derecha después de un año de seguimiento (p = 0,015).
Cabe destacar que el 30% de las anastomosis con flujo competitivo de la arteria coronaria derecha mostraron fallo del injerto al año de seguimiento. Estos hallazgos enfatizan la importancia de una estrategia cuidadosa y dirigida a las ramas terminales de la coronaria derecha con estenosis menores al 90% para minimizar el riesgo de flujo competitivo y el fallo posterior del injerto.
COMENTARIO:
En los últimos años se han publicado varios trabajos sobre la permeabilidad de los injertos de la cirugía de revascularización miocárdica utilizando injertos compuestos. Nakajima et al. realizaron un estudio similar utilizando la arteria radial como segundo conducto, concluyendo la importancia de elegir correctamente el vaso terminal diana en vistas de mejorar la permeabilidad a largo plazo. En el estudio IMPAG se analizó el FFR preoperatorio para mejorar la permeabilidad a los seis meses de cirugía, siendo 0,71 en el sistema derecho y 0,78 en el sistema izquierdo. Los resultados, concordantes con los de Kang et al. también están relacionados con la distancia desde el origen de la arteria subclavia y la realización de la anastomosis terminal en la coronaria derecha. Es decir, a mayor longitud de injerto, mayor es la caída en la presión y, por consecuencia, aumenta el riesgo de flujo competitivo. A esto se suma la caída de presión a lo largo de las diferentes anastomosis secuenciales si el injerto conlleva una restricción al flujo del territorio abarcado, siendo especialmente sensible la anastomosis distal que, además, irriga un territorio diferente al del árbol izquierdo.
En los casos en los que se plantee que no haya manipulación de aorta, utilizar la mamaria derecha in situ o, en su caso, extendida con un injerto secundario (utilizando el resto del injerto junto a la otra mamaria izquierda para abarcar la revascularización del árbol izquierdo), podría disminuir la distancia a la arteria coronaria derecha y de esta forma minimizar el riesgo de flujo competitivo.
El destino de la revascularización coronaria derecha dependerá del buen análisis y elección de la estrategia a seguir, teniendo en cuenta el grado de la lesión terminal, junto al tipo de injerto y las características del paciente, para conseguir una buena planificación quirúrgica.
REFERENCIAS:
Kang Y, Kim JS, Sohn SH, Hwang HY. Competitive Flow of Terminal Anastomosis to Right Coronary Territory in «Y» Coronary Artery Bypass. Ann Thorac Surg. 2024 Sep;118(3):589-595. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.05.026.
Nakajima H, Takazawa A, Yoshitake A, Tokunaga C, Tochii M, Hayashi J, et al. Current mechanisms of low graft flow and conduit choice for the right coronary artery based on the severity of native coronary stenosis and myocardial flow demand. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Aug;67(8):655-660. doi: 10.1007/s11748-019-01077-8. Epub 2019 Feb 8.
Glineur D, Rahouma M, Grau JB, Etienne PY, Fortier JH, Papadatos S, et al. FFR Cutoff by Arterial Graft Configuration and Location: IMPAG Trial Insights. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jan 13;13(1):143-144. doi: 10.1016/j.jcin.2019.08.013.
