La insuficiencia mitral severa secundaria es una patología frecuente que ensombrece el pronóstico del paciente con insuficiencia cardiaca, alcanzando una mortalidad del 20% en el transcurso del primer año desde el diagnóstico. La alta carga de comorbilidad, edad avanzada y deterioro de la función ventricular hacen de esta una patología subóptima para el manejo quirúrgico convencional. Afortunadamente, el avance del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, así como el desarrollo de las técnicas percutáneas brinda nuevos horizontes con estos pacientes. Es por lo que los autores del presente artículo sintetizan la evidencia que disponemos actualmente y proponen un algoritmo basado en la misma que facilite guiar la actitud del clínico.
Se define la insuficiencia mitral secundaria como aquella debida a los cambios en las estructuras que la soportan, es decir, del ventrículo izquierdo, aurícula izquierda o el anillo valvular; a diferencia de la primaria, donde la problemática radica en la propia válvula y su estructura. De ahí la importancia del tratamiento de la causa subyacente en la insuficiencia mitral secundaria (IMS) que consiste en:
- La cuádruple terapia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC).
- Las estrategias de control de ritmo en fibrilación auricular (FA)
- La terapia de resincronización cardiaca (TRC), si procede.
- Finalmente, la intervención directa sobre la válvula, ya sea de forma percutánea o mediante cirugía valvular.
Desgranando la revisión realizada por los autores, la IMS es una entidad con novedosos avances en la última década. El primer gran paso se ha dado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, con el gran avance que ha supuesto la incorporación del sacubitrilo/valsartan (ARNI) en la práctica clínica diaria. Desde el estudio PARADIGM-HF el fármaco mostró una reducción significativa de los volúmenes ventriculares y mejoría de la fracción de eyección, hechos que indirectamente apuntaban a la mejoría de la hemodinámica ventricular y la disminución consecuente de la IMS, como se evidencia en estudios posteriores como en PROVE-HF (eso sí, salvando el caso de los ventrículos más deteriorados). Otros hitos son la implementación de los inhibidores selectivos del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT-2) y vericiguat, aunque con evidencia más modesta a este respecto. Lo que queda claro es que el tratamiento médico óptimo y su rápida titulación a dosis adecuada es esencial en estos pacientes, tal y como nos muestra el STRONG-HF (a pesar de las discrepancias metodológicas como no haber incluido a los iSGLT-2 como parte de la terapia o presentar pocos pacientes con IC de novo), condicionando una mejoría del pronóstico.
El control del ritmo tiene un gran impacto pronóstico en la IC, especialmente a través de la ablación de fibrilación auricular; que actualmente son indicación clase IB en las últimas guías de práctica clínica de tratamiento de la FA del año 2023. Ya los estudios de Gertz et al. demostraron la reducción de la insuficiencia mitral asociada a este control de ritmo. Hay varios mecanismos implicados como la mejoría de la sincronía aurículo-ventricular y la regularización de los latidos, entre otros. Por otra parte, la resincronización cardiaca tradicional en pacientes con alteración de la conducción intraventricular (esto es QRS ancho especialmente si presentan bloqueo de rama izquierda del haz de His) mejora la IMS como se puede observar en trabajos como MIRACLE, además de análisis secundarios de SCD-HEFT, dado que la sincronía ventricular es uno de los pilares del adecuado funcionamiento del aparato subvalvular mitral. No se ha estudiado si estos resultados son trasladables a la estimulación de rama izquierda o del propio haz de His, pero en base a lo que conocemos a nivel fisiopatológico, pueden suponer una importante mejora con respecto a la estimulación convencional en ápex de ventrículo derecho.
Con estas medidas, aproximadamente hasta el 40-50% de las IMS severas pueden retrogradar. Es un importante número, pero aun así queda un amplio grupo de pacientes a los que se les puede ofrecer terapias adicionales. La revolución a este respecto la ha marcado MitraClip®, un dispositivo que emula la técnica de Alfieri de forma percutánea. Esto motiva otro dilema, que reflejan claramente los estudios MITRA-FR y COAPT: ¿quién se beneficia y quién no? Ambos estudios intentaban valorar su eficacia, pero con amplias discrepancias. La diferencia fundamental es, nuevamente, en la selección de los pacientes.
Mientras que en el estudio MITRA-FR se escogieron pacientes con mayor deterioro de la función ventricular, el COAPT priorizó insuficiencias mitrales en ventrículos no tan deteriorados (DTDVI <70mm, criterios de operabilidad por la técnica, ausencia de disfunción derecha… entre otros). Del análisis de estos dos estudios nace el concepto de IMS proporcional o desproporcionada. Este nuevo término quiere decir que una insuficiencia mitral muy severa en un ventrículo no excesivamente dilatado o disfuncionante es más susceptible de beneficiarse de esta técnica frente a lo contrario. Grayburn et al. resumen este fenómeno en un gráfico donde sitúa los pacientes seleccionados para ambos estudios y las franjas que corresponden a esta proporcionalidad. Posteriores estudios han ahondado aún más en este fenómeno como nos muestran los autores de este artículo. Como es el caso del reciente artículo de Soltz et al., donde se estadía la IMS de acuerdo al grado de compromiso ventricular y auricular viendo que los estadios más avanzados se asocian con peor pronóstico y, por tanto, referir precozmente a los pacientes a estas terapias es imperativo para garantizar un buen resultado.
A pesar de todo lo que sabemos, queda aún mucho camino por andar. Nos falta evidencia con otros dispositivos como el PASCAL® así como estudios con otros sistemas percutáneos, como el Carrillon® y el Cardioband® (ambos basados en la anuloplastia) o la sustitución valvular con dispositivos tipo Tendyne®.
En base a todo lo anterior los autores concluyen que:
- En un primer lugar, una titulación rápida del tratamiento médico para la IC hasta las dosis óptimas (basado en los resultados del STRONG-HF) durante los tres primeros meses.
- Valorar el control de ritmo en fibrilación auricular o bien la resincronización cardiaca de estar indicado en conjunto con la optimización terapéutica.
- Si a pesar de las medidas anteriores el paciente persiste sintomático (NYHA ≥ II) y su insuficiencia mitral permanece en grado moderado-severo, ha de valorarse en conjunto con el Heart Team el tratamiento percutáneo si la anatomía es favorable (de elección en la mayoría de los pacientes) o la cirugía cardiaca como alternativa especialmente si el paciente ya ha de someterse a otra cirugía o valorar su candidatura a otras terapias avanzadas.
COMENTARIO
De acuerdo con la evidencia actual, los autores la aúnan en un algoritmo terapéutico sencillo de interpretación que permite guiar especialmente al cardiólogo clínico sobre todas las alternativas terapéuticas y organizarlas de acuerdo con la evidencia y la prioridad en estos pacientes. Remarca la importancia capital que tiene el tratamiento médico óptimo de la IC en el manejo y en la reversión de la IMS, talón de Aquiles de la práctica clínica diaria porque, por inercia terapéutica o dificultad de seguimiento, no son pocos los pacientes en los que no se optimiza su tratamiento médico durante el seguimiento, con las implicaciones pronósticas que ello trae. Aun así, el intervencionismo tiene un futuro prometedor a este respecto y probablemente se amplíe el abanico de pacientes subsidiarios de tratamiento endovascular de la IMS que actualmente son subópitmos o inoperables.
A pesar de que en líneas generales es un algoritmo adecuado y consensuado, hace en falta, en mi opinión, hacer una mención especial a los pacientes más frágiles que requieren un cuidado especial y son cada día una parte más importante de nuestra práctica. Terapias de titulación rápida pueden conllevar episodios de hipotensión y efectos adversos que no vemos en otros grupos menos añosos. Además, la integración de escalas de fragilidad puede orientarnos a un manejo más o menos invasivo en pacientes seleccionados. Por ello, es importante mencionar el momento de pensar en cuidados paliativos, si las medidas terapéuticas implican un importante riesgo o escaso beneficio dada la condición del paciente.
REFERENCIA:
Barnes C, Sharma H, Gamble J, Dawkins S. Management of secondary mitral regurgitation: from drugs to devices. Heart. 2024 Aug 14;110(17):1099-1106. doi: 10.1136/heartjnl-2022-322001.
