El fracaso renal agudo (FRA) es una de las complicaciones que más frecuentemente surgen en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca, el cual, aunque sea leve, aumenta la morbimortalidad de los pacientes. Si además es grave, requiere con frecuencia de terapias de reemplazo renal, lo cual aumenta los costes, disminuye la calidad de vida y aumenta la mortalidad a largo plazo.

En estudios realizados en animales se observó que la administración de una carga proteica parecía aumentar el filtrado glomerular. Este hallazgo introdujo el concepto de reserva funcional renal, como la capacidad que tienen los riñones de compensar o aumentar su funcionalidad en estados de alta demanda metabólica o enfermedad renal intrínseca. Se ha sugerido que podría ser posible aumentar esta reserva funcional renal mediante la administración de carga proteica y que, por tanto, esta podría ser nefroprotectora.

El objetivo del estudio PROTECTION era confirmar o descartar la hipótesis de que la terapia con aminoácidos intravenosa disminuye la incidencia de fracaso renal agudo postoperatorio, al compararlo con placebo. Se trata de un ensayo clínico internacional, doble ciego, aleatorizado, realizado en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca electiva con circulación extracorpórea (CEC). Utilizaron para ello una infusión de aminoácidos que se iniciaba en el momento en que entraban en el quirófano, y finalizaba a las 72 horas, si el paciente era dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se iniciaban terapias de depuración extrarrenal o el paciente fallecía (lo que ocurriese primero). El médico responsable del paciente era el que se encargaba de los aspectos generales del manejo perioperatorio. Para evaluar la presencia o ausencia de fracaso renal agudo, se midió el nivel de creatininemia durante los 7 primeros días tras la intervención quirúrgica.

El objetivo primario fue la incidencia de FRA durante la primera semana tras la intervención quirúrgica, definido el FRA según los criterios KDIGO basados en el nivel de creatininemia. Como objetivos secundarios se plantearon la gravedad del FRA según los criterios KDIGO, uso y duración de la terapia de depuración extrarrenal durante la estancia hospitalaria, tiempo de estancia en UCI y estancia hospitalaria, tiempo de ventilación mecánica y muerte por cualquier causa desde el momento de alta de UCI, desde el alta hospitalaria y a los 30, 90 y 180 días tras la aleatorización.

Se analizaron un total de 3.511 pacientes. Con respecto al objetivo primario, se observó una mayor incidencia de FRA en el grupo de placebo (555 frente a 474 pacientes; RR = 0,85; IC 95% = 0,77-0,94; p = 0,002), en el momento del alta hospitalaria. Si bien es cierto que la mayor parte de los pacientes presentaron formas leves de FRA (grado I de la clasificación KDIGO), entre los pacientes con formas más graves de FRA (grado III de la clasificación KDIGO) también hubo diferencias en los dos grupos (29 en grupo intervención frente a 52 en grupo placebo; RR = 0,56, IC 95% = 0,35-0,87). Con respecto a los objetivos secundarios, no encontraron diferencias estadísticamente significativas. Tampoco encontraron diferencias en la presencia de eventos adversos y no se reportaron reacciones farmacológicas.

Los autores concluyen que la infusión de aminoácidos parece ser segura y eficaz en cuanto a la prevención del FRA en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. De hecho, la baja incidencia de las formas más graves de FRA (es decir, grado III según la clasificación KDIGO) en el grupo de la infusión de aminoácidos, hace pensar que no solo disminuye la incidencia de FRA, si no también de su gravedad.

COMENTARIO:

Como ya hemos comentado, el fracaso renal agudo es una de las complicaciones más frecuentes durante el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, asociado a una gran morbimortalidad, aumento de costes, aumento de estancia hospitalaria y descenso en la calidad de vida.

Con respecto al manejo clínico de los pacientes con FRA postoperatorio, y en referencia a lo investigado en este artículo, me gustaría comentar brevemente los aspectos más relevantes del diagnóstico y tratamiento del FRA postoperatorio.

Comenzando por las estrategias diagnósticas, la herramienta que utilizaron es la clasificación KDIGO, que lo establece en función de la cantidad de diuresis producida y de los niveles de creatininemia (sustancia cuya eliminación depende directamente del filtrado glomerular al no sufrir secreción ni reabsorción tubular). En ella, se clasifica el fracaso renal agudo en:

Clasificación KDIGO de fracaso renal agudo.

La principal limitación de esta escala es que la creatininemia es un marcador de función renal pero no de lesión. Esto es relevante ya que, cuando se produce un descenso agudo del filtrado glomerular como respuesta a alguna alteración hemodinámica, pero no existe un daño significativo en las células tubulares renales, el riesgo de evolución desfavorable es menor.

Con el objetivo de intentar identificar a los pacientes que sí tienen lesión renal, se plantea el uso de diferentes biomarcadores. Algunos de los más conocidos son la cistatina C (que también es un marcador de función renal, aunque más sensible que la creatininemia) o la lipocalina 2 (que sí es un marcador de lesión, y ha demostrado ser un buen predictor de desarrollo de daño renal especialmente en pacientes sin enfermedad renal crónica).

En este estudio, el diagnóstico del FRA se basó en la clasificación KDIGO para la creatininemia. Por tanto, no podemos saber con certeza si la infusión de aminoácidos produce un efecto funcional o una verdadera protección frente al daño tubular renal. La disminución del FRA estadío III sugiere que el efecto del tratamiento es real pero no hubo diferencias significativas en los objetivos secundarios que responden a la situación funcional de los pacientes, la calidad de vida o la supervivencia.

En cuanto al tratamiento, a día de hoy no existe ninguna estrategia terapéutica efectiva, por lo que se basa en estrategias de prevención.

A nivel intraoperatorio, se han estudiado numerosas medidas para prevenir el desarrollo de FRA. Se debe evitar la hipotensión intraoperatoria, ya que, incluso períodos cortos de tiempo de 10 o 20 minutos pueden influir en el desarrollo de FRA. Un objetivo adecuado sería mantener una tensión arterial media mayor de 65 mmHg. Con respecto al manejo anestésico, hay estudios que asocian al propofol con un cierto efecto protector. Desde el punto de vista de la intervención quirúrgica, existe una tendencia no estadísticamente significativa en diversos estudios a favor de que la cirugía con CEC aumenta el riesgo de FRA, y existe una evidencia más robusta a favor de que a menor tiempo de CEC menor riesgo de desarrollar FRA.

Con respecto a las estrategias de prevención en el periodo perioperatorio, algunas de las más relevantes son:

• Reposición de volemia intravascular: en general se recomienda asegurar una adecuada reposición de la volemia utilizando cristaloides (se recomienda que sea guiada por objetivos para evitar la sobrecarga hídrica que también puede ser perjudicial). Existe una evidencia robusta en contra del uso de coloides del tipo de gelatinas o albúmina, ya que se han asociado a mayor incidencia de fracaso renal agudo.
• Mantenimiento de una adecuada tensión arterial: asegurar la estabilidad hemodinámica y con ello una adecuada perfusión orgánica es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. Se recomienda la noradrenalina como fármaco vasopresor de primera elección. Cuando persiste la hipotensión arterial pese a dosis medias o altas, se propone asociar vasopresina o azul de metileno. La dopamina no ha demostrado ningún beneficio y su uso no está indicado.
• Evitar el uso de nefrotóxicos: se recomienda la retirada prequirúrgica de fármacos nefrotóxicos como IECA, ARA-II o diuréticos, así como evitar el uso de contrastes en los días previos a la intervención quirúrgica.
• Evitar la hiperglucemia.
• Los diuréticos no tienen ningún papel en la prevención ni en el tratamiento.

La implementación de estas medidas ha demostrado disminuir la incidencia de FRA postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía, por lo que están altamente recomendadas.

Sin embargo, en este estudio, el manejo perioperatorio de los pacientes se realizó según el criterio del médico responsable del paciente, y no se protocolizó según las recomendaciones vigentes y anteriormente comentadas. Además, al tratarse de un ensayo multicéntrico, pueden haber existido diferencias importantes en este manejo lo cual podría haber alterado los resultados.

Como conclusión, los hallazgos de este estudio son prometedores, ya que la infusión de aminoácidos parece ser útil como estrategia preventiva para evitar el FRA postoperatorio, y el riesgo de complicaciones es bajo. No obstante, considero que son necesarios nuevos estudios que evalúen de forma más exacta la presencia de lesión renal, y que aseguren un manejo perioperatorio protocolizado y adecuado según las recomendaciones vigentes.

REFERENCIAS:

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• Pérez Vela JL, Jiménez Rivera JJ, Llanos Jorge C, editores. Cirugía Cardiovascular. Abordaje Integral. Elsevier; 2020.
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