La extensión de la reparación en disección aórtica tipo A es uno de los puntos incluidos en el apartado de “lagunas de conocimiento” en las excelentes guías clínicas sobre el órgano aórtico publicadas este año y ya comentadas con anterioridad en el blog.

La resección de la puerta de entrada primaria es uno de los dogmas de este procedimiento, sin embargo, esto puede ser dificultoso en pacientes cuya puerta de entrada se encuentra a nivel de aorta torácica descendente. Precisamente, el artículo sobre el que trata este comentario analiza en cierta medida este punto: ¿qué importancia tienen las puertas de entradas primarias residuales en aorta torácica descendente tras la cirugía? ¿Existen diferencias etarias?

Kawaito et al., han publicado este año en Annals of Thoracic Surgery un artículo analizando el impacto de las puertas de entrada primarias en aorta torácica descendente en más de 1000 pacientes intervenidos de disección aórtica tipo A en dos centros de alto volumen japoneses con una mediana de seguimiento de 16 años.

Los autores hacen una revisión de los pacientes intervenidos durante un periodo de 28 años y los clasifican en dos grupos en función de la edad (mayores o menores de 70 años), subdivididos en función de la presencia o no de puerta de entrada primaria en aorta torácica descendente.

El tipo de intervención quirúrgica es similar al recomendado por las guías (“tear oriented”):

• Hemiarco si la puerta de entrada se encuentra en aorta ascendente (E1), curvatura menor (E2 curvatura menor) o si no se observó puerta de entrada en raíz, aorta ascendente o arco (E0 o E3).
• Sustitución total de arco o “total arch replacement” (TAR) si la puerta de entrada se encontraba en el arco o troncos supraaórticos (E2 curvatura mayor).

La estrategia de protección miocárdica empleada fue cardioplegia hemática fría vía retrógrada o anterógrada. Respecto a la estrategia de perfusión y protección de órganos, emplearon hipotermia profunda a 20ºC hasta 2008, a partir de donde emplearon hipotermia profunda o moderada (20-28ºC) con perfusión selectiva cerebral anterógrada uni o bilateral. El porcentaje de pacientes en cada grupo no fue reportado en el artículo.

El grupo de menores de 70 años estuvo compuesto por 191 pacientes que presentaron puerta de entrada residual en aorta torácica descendente (E3, 28%) y 490 pacientes sin puerta de entrada residual (72%), frente a 74 pacientes (E3, 18%) y 348 pacientes (82%) en el grupo de mayores de 70 años en las mismas categorías. Usando un ajuste por análisis de propensiones con el método de vecino más cercano sin reemplazamiento (probablemente uno de los métodos más usados en la literatura), formaron 179 y 71 parejas en  cada grupo etario y de categoría de presencia o no de puerta de entrada residual E3.

El resultado primario fue un evento combinado denominado “DAE” (distal aortic events) que incluyó malperfusión, recurrencia de nueva disección distal, rotura, reintervención o muerte por evento aórtico.

En cuanto a los resultados a corto plazo, la mortalidad hospitalaria global reportada fue baja, del 7,4%, sin diferencias entre los grupos etarios. No existieron diferencias tampoco para la morbilidad hospitalaria.

Respecto al tipo de intervención quirúrgica, el TAR fue más frecuente en el grupo sin puerta de entrada residual en ambos grupos etarios. El 89 y 96% de los pacientes con puerta de entrada residual en aorta torácica descendente fueron sometidos a hemiarco o sustitución de aorta ascendente en menores y mayores de 70 años, respectivamente. La cirugía de raíz fue poco frecuente, ningún caso en mayores de 70 años e inferior al 5% en los menores.

Los pacientes con entradas residuales tuvieron tiempos de CEC más reducidos (139 vs. 207 min en los menores de 70 años) probablemente derivados de la menor extensión quirúrgica de las técnicas empleadas. No se encontraron diferencias respecto a morbimortalidad entre los grupos.

Con un tiempo de seguimiento notablemente largo (mediana de 16,8 años) y con un excelente ratio de seguimiento envidiable del 98,7%, la supervivencia a 10 años fue similar entre los grupos con y sin entrada residual en menores (72% vs. 74%) y mayores de 70 años (53% vs. 52%). La muerte a 10 años por causa no aórtica fue más frecuente en el grupo de mayores de 70 años (37,3 vs. 14,2%; p < 0,001)

Los eventos aórticos distales (DAE) fueron más frecuentes en el grupo de los jóvenes (80 vs. 13 casos). El grupo de los jóvenes con puerta de entrada residual tuvo DAE a 10 años de forma más frecuente que aquellos sin puerta de entrada residual (35% vs. 22%; p < 0,001). Sin embargo, no se encontraron diferencias a 10 años en el grupo de mayores de 70 años (11% vs. 9%).

COMENTARIO:

No es la primera vez que el grupo de Kawahito et al. publica sus resultados, pero en esta ocasión se centran en analizar el impacto de las puertas de entrada primarias a nivel de la aorta torácica descendente. Es importante recalcar que no nos estamos refiriendo a reentradas en aorta torácica descendente, si no a pacientes en los que no se observa puerta de entrada en arco o aorta ascendente en el contexto de una disección tipo A o esta se encuentra en aorta torácica descendente, es decir, estamos hablando de puertas de entradas primarias que pueden condicionar una presurización persistente de la luz falsa residual desembocando en un incremento de eventos aórticos tardíos.

Algunos autores han denominado a esta entidad como disección aórtica retrógrada no iatrogénica, para diferenciarla de aquella que se produce tras implante de TEVAR. Aunque infrecuente, las disecciones aórticas tipo A originadas desde una puerta de entrada a nivel de aorta torácica descendente (A,E3) pueden comprender aproximadamente el 7% de todas las disecciones tipo A según el registro internacional de disección aórtica (IRAD).

En este articulo, Kawahito et al. analizan los resultados de la cirugía de reparación en el contexto de disección aórtica tipo A comparando a pacientes con puertas de entrada primaria en aorta ascendente o arco contra pacientes con puertas de entrada en aorta torácica descendente agrupados por franja etaria.

La conclusión del estudio es clara: la presencia de puertas de entrada primarias residuales en aorta torácica descendente no modifica la mortalidad a 10 años, pero sí la frecuencia de eventos aórticos distales en pacientes menores a 70 años. Sin embargo, diversos factores deben ser considerados en este estudio:

• Definiciones: la nomenclatura empleada en este trabajo puede resultar confusa, puesto que los autores clasifican los grupos con y sin puerta de entrada residual en función del TAC preoperatorio y los hallazgos intraoperatorios, es decir, están comparando en realidad las disecciones tipo A clásicas (A, E1-2) con las disecciones tipo A retrógradas (A, E3). Esto puede conducir a sesgos, ya que ha sido reportada que la libertad de reoperación a 5 años en disección retrógrada puede ser un 30% superior si se excluye la puerta de entrada o se produce una trombosis precoz de la luz falsa al realizar la técnica de trompa de elefante clásica o congelada. En el estudio que estamos comentando, 30 pacientes del grupo “puerta de entrada residual” fueron sometidos a cirugía de arco, pero ignoramos la permeabilidad de la luz falsa y si se realizó o no trompa de elefante. Con estos datos, quizá hubiese sido más interesante haber denominado a los grupos de estudio de otra manera o haberlos clasificado en función de los resultados de los TC de control en el postoperatorio precoz.
• Edad: los autores hacen una división por grupos con un punto de corte en 70 años arbitrario. Sabemos que la disección aórtica en pacientes jóvenes puede estar relacionada con factores genéticos, sin embargo, este punto de corte quizás pueda incluso reducirse si consideramos que este hecho sea el causante de la mayor incidencia de eventos aórticos tardíos. Por otra parte, echo en falta una descripción más detallada de los pacientes que sufren los eventos aórticos en el seguimiento, incluyendo al menos la edad y la patología asociada. Además, la mayor supervivencia del grupo de los pacientes menores de 70 años a 10 años (+ 20%) hace posible el sesgo de inmortalidad para el resultado primario del estudio, aun cuando la muerte por evento aórtico ha sido analizada.
• Extensión de la reparación: el abordaje “tear-oriented” en aorta ascendente y arco es una recomendación de clase IB en las guías de órgano aórtico de 2024. En este estudio se cumplen estas recomenda Sin embargo, la mayoría de los pacientes del estudio con puerta de entrada residual fueron intervenidos de sustitución de aorta ascendente o hemiarco en el grupo de menores de 70 años. Hay que destacar que este estudio se realizó antes de la adopción de la técnica trompa de elefante congelada (FET) en estos centros y no queda claro si la trompa de elefante clásica fue empleado en algún paciente. Precisamente la FET es de elección cuando la puerta de entrada primaria se encuentra en los 10 cm proximales de la aorta torácica descendente según las guías actuales, sin distinción etaria, ¿podría quizá este estudio abrir la puerta a una estratificación por edad en estos pacientes?
• Cambios postoperatorios estructurales de la aorta residual: en este estudio no se describen ni el estado de la luz falsa, ni los diámetros de la aorta residual ni la presencia de nuevas reentradas en la anastomosis distal, todos ellos factores asociados con la aparición de eventos aórticos tardíos que podrían aportar más información en un estudio con una muestra tan amplia.
• Tiempo de seguimiento y supervivencia: en este estudio la supervivencia no parece ligada con la presencia de puertas de entrada en aorta torácica descendente. Además la baja frecuencia de eventos aórticos a 10 años en este grupo (inferior al 10%, solo 13 de 142 pacientes) avala un tratamiento más conservador en este grupo. Sin embargo, las DAE del grupo mayores de 70 tienen un tamaño muestral limitado debido a la escasa aparición de eventos, quizá demasiado limitado como para poder sacar conclusiones.
• Mortalidad: es conocida la baja mortalidad de los artículos asiáticos en disección aórtica tipo A. En este caso, los autores reportan una mortalidad intrahospitalaria de solo el 7% cuando otros artículos y registros; incluyendo los registros alemán (16%), británico (17%) o internacional (18%); la superan. Estos excelentes resultados unidos a la alta frecuencia de la cirugía de arco pueden hacernos dudar a la hora de extrapolar estos resultados a la práctica clínica.

En definitiva, este estudio de reciente publicación nos debe hacer plantearnos el manejo de las disecciones retrógradas tipo A (aquellas con puertas de entrada a nivel de aorta torácica descendente o E3), especialmente en mayores de 70 años. Un tratamiento agresivo y un seguimiento estrecho de los pacientes menores de 70 años podría estar justificado en este grupo de pacientes en base a los resultados de este estudio.

REFERENCIAS:

Kawahito K, Aizawa K, Kimura N, Yamaguchi A, Adachi H. Influence of residual primary entry following the tear-oriented strategy for acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2022;61:1077-1084.

Nauta FJH, Kim JB, Patel HJ, Peterson MD, Eckstein HH, Khoynezhad A, et al. Early Outcomes of Acute Retrograde Dissection From the International Registry of Acute Aortic Dissection. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017;29(2):150–9.

Inoue Y, Matsuda H, Matsuo J, Shijo T, Omura A, Seike Y, et al. Efficacy of entry exclusion strategy for DeBakey type III retrograde Stanford type A acute aortic dissection. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2021 Jan 29;59(2):481–9.

Benedetto U, Dimagli A, Kaura A, Sinha S, Mariscalco G, Krasopoulos G, et al. Determinants of outcomes following surgery for type A acute aortic dissection: the UK National Adult Cardiac Surgical Audit. European Heart Journal. 2021 Dec 28;43(1):44–52.

Kallenbach K, Büsch C, Rylski B, Dohle DS, Krüger T, Holubec T, et al. Treatment of the aortic root in acute aortic dissection type A: insights from the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2022 Jun 15;62(1):ezac261.

Harris KM, Nienaber CA, Peterson MD, Woznicki EM, Braverman AC, Trimarchi S, et al. Early Mortality in Type A Acute Aortic Dissection: Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection. JAMA Cardiol. 2022 Oct 1;7(10):1009.