La implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) ha transformado el manejo de la estenosis aórtica severa, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico o con criterios de inoperabilidad. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones entre ellas, la trombosis del TAVI, que constituye un desafío diagnóstico y terapéutico significativo. La trombosis en el TAVI representa una complicación que abarca desde la trombosis subclínica de la válvula (SLT) hasta la trombosis clínica de la válvula (CVT).

En este artículo, el grupo de Adrichem et al. realiza una revisión de ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y análisis retrospectivos que evalúan diferentes estrategias terapéuticas en el manejo de la trombosis del TAVI. Se aborda específicamente la intervención con antagonistas de la vitamina K (AVK), anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), el tratamiento trombolítico y el re-intervencionismo/cirugía.

La trombosis subclínica (SLT) que se caracteriza por el engrosamiento de las valvas (HALT) y la reducción del movimiento valvular (RLM). Se produce entre un 12% y 38% de los pacientes post-TAVI a los 30 días del implante, y suele descubrirse como un hallazgo incidental en la TCmc, ya que la resolución espacial de la ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica suele ser insuficiente para identificar el HALT y/o el RLM. Estudios han demostrado que entre el 35% y el 54% de los casos de HALT observados a los 30 días se resolvieron espontáneamente al cabo de un año sin cambios en el régimen antitrombótico. Por otro lado, entre el 15% y el 20% de los casos de HALT evolucionaron a RLM, y entre el 3% y el 9% progresaron a trombosis clínica de la válvula (CVT) con síntomas manifiestos. Aunque sus implicaciones clínicas no siempre son claras, el SLT se ha asociado con un aumento en los gradientes transvalvulares, eventos embólicos y, en algunos casos, degeneración estructural de la válvula.

La trombosis clínica (CVT) es más rara (incidencia global estimada 1,2%) pero potencialmente fatal, ya que puede provocar insuficiencia valvular severa, insuficiencia cardíaca, eventos tromboembólicos y en última instancia, la muerte. La mayoría de los casos de CVT se reportan durante el primer año post-TAVI, mientras que la degeneración estructural de la válvula ocurre predominantemente tras el primer año. En el seguimiento de la terapia para CVT, la normalización de los gradientes transprotésicos hacia los niveles registrados inmediatamente después del procedimiento inicial de TAVI puede ser suficiente para monitorizar la resolución del problema.

A este efecto, y desde un punto de vista práctico, los autores ofrecen pautas para el manejo clínico de ambos fenómenos:

• Tratamiento de la SLT del TAVI: los autores analizan como los AVK y los ACOD están asociados con una menor incidencia de HALT + RLM abogando por un cambio de una terapia de antiagregación antiplaquetaria (AAP, simple o dual) a un régimen basado en AVK o ACOD para tratar el HALT y RLM cuando aparecen. Sin embargo, hay que recordar que el uso profiláctico de ACOD después de TAVI en pacientes sin una indicación formal está contraindicado. Tanto los ensayos GALILEO como ATLANTIS mostraron que la combinación de ACOD + AAP mostró mayor tasa de sangrado y mortalidad por todas las causas debiéndose reservar en casos de ausencia de resolución con AVK/ACOD en monoterapia. Para evaluar la resolución se recomienda un seguimiento estrecho (clínico e imagen con ETT) para los pacientes con HALT confirmado. Una TCmc de seguimiento a los 3-6 meses puede ser opcional para evaluar la resolución de HALT.
• Tratamiento de la CVT del TAVI: el cambio a anticoagulación oral se recomienda en pacientes que desarrollan CVT mientras están en terapia antiplaquetaria. En aquellos con CVT bajo tratamiento con ACOD, se puede considerar el cambio a AVK, ya que no existen comparaciones directas entre diferentes entre ACODs que respalden cambiar de uno a otro. Puede utilizarse transitoriamente la heparina hasta alcanzar valores de INR. Tras confirmar la resolución de la trombosis mediante TCmc y/o la normalización de los gradientes transprotésicos hacia los niveles inmediatamente posteriores al procedimiento de TAVI, se puede considerar la interrupción de la anticoagulación oral. Sin embargo, el articulo muestra datos de recidivas frecuentes por lo que estos hallazgos podrían respaldar el uso de TCmc de seguimiento a los 6 meses tras la interrupción de la anticoagulación y justifican considerar terapia indefinida con AVK o ACOD en ausencia de complicaciones hemorrágicas. Finalmente, cabe reseñar como en aquellos casos de trombosis clínica del TAVI, refractarios al tratamiento, la estrategia de infusión ultralenta y dosis baja con 25 mg de alteplasa como fibrinolítico administrados durante 25 horas mostró las tasas de éxito más altas (90%) y estuvo asociada con pocas complicaciones, demostrando ser eficaz y segura, evitando la necesidad de explantes o reintervenciones quirúrgicas. De hecho, la cirugía de explante en el contexto de trombosis de la válvula, es un procedimiento de alto riesgo como describió el registro EXPLANT TAVR que reportó mortalidad y accidentes cerebrovascular en el 13,1% y 6% de los casos, respectivamente a los 30 días; mientras que en el redo-TAVI las tasas de estas complicaciones a los 30 días fueron del 2,9% y 1,4%, respectivamente.

COMENTARIO:

A pesar de que la SLT no siempre se traduce en síntomas o disfunción hemodinámica, su asociación con eventos neurológicos transitorios y degeneración valvular a largo plazo subraya su relevancia clínica. El seguimiento ecocardiográfico y mediante TCmc propuesto debería ser esencial, pero su implementación generalizada está limitada por los costes que conllevan y por la disponibilidad de rutina de estas técnicas. También se plantea el dilema entre eficacia y seguridad en la elección de anticoagulantes. Los AVK, aunque efectivos, requieren monitorización intensiva y periódica del INR, lo que puede ser una barrera en pacientes ancianos o con múltiples comorbilidades. Por otro lado, los ACOD, en teoría más convenientes, han mostrado resultados mixtos en términos de seguridad, especialmente cuando se combinan con antiplaquetarios, por lo que es crucial individualizar el tratamiento, considerando factores de riesgo como fragilidad y antecedentes hemorrágicos. Aunque la trombólisis de baja dosis en infusión lenta se puede considerar en pacientes con CVT refractaria, los datos disponibles aún son limitados y se circunscriben a poblaciones pequeñas. Sería útil contar con ensayos aleatorizados con una mayor tamaño muestral que comparara directamente esta estrategia con otras intervenciones, como la reintervención quirúrgica u otras estrategias farmacológicas intensivas. Para finalizar, es necesario mostrar que también el artículo enfatiza los riesgos asociados con la cirugía de explante en pacientes con TAVI, destacando la preferencia por el redo-TAVI en casos seleccionados.

Es razonable evaluar cada caso en conjunto en el Heart Team, informando a los pacientes sobre los beneficios y riesgos de cada tratamiento, para así proporcionar el tratamiento más adecuado y personalizado; pero desde un punto de vista práctico podríamos considerar que:

1. En ausencia de indicación formal de anticoagulación, no se recomienda AVK ni ACOD tras implante de TAVI para prevenir el desarrollo de SLT y/o CVT.
2. Si se objetiva la presencia de SLT, en un paciente tratado con AAP, se debe realizar un control mediante ETT / TCmc a los 3 – 6 meses, y si en este momento se objetiva una evolución hacia CVT, se recomienda cambiar AAP por AVK o ACOD (preferiblemente AVK). Si se opta por ACOD en este momento, y no hay resolución del CVT tras 3-6 meses, deberíamos cambiar de ACOD a AVK. Si se produce la resolución de CVT con este régimen, y no hay riesgo alto de sangrado, se puede considerar ACOD/AVK indefinidamente.
3. Si a pesar del tratamiento con AVK o ACOD, la CVT se mantiene/progresa y no hay respuesta al tratamiento, se recomienda añadir AAP. Si se produce resolución de CVT con este régimen, y no hay riesgo alto de sangrado, se puede considerar ACOD/AVK + AAP indefinidamente.
4. Si a pesar del tratamiento con AVK/ACOD + AAP, la CVT se mantiene/progresa, se debería considerar añadir la estrategia de infusión ultralenta y a dosis baja con alteplasa (preferiblemente), y/o una opción de remplazo valvular (redo-TAVI en casos seleccionados preferiblemente a la cirugía). Si se consigue la resolución de CVT con este régimen, y no hay riesgo alto de sangrado, se puede considerar ACOD/AVK +/- AAP indefinidamente.

REFERENCIA:

Adrichem R, Rodes Cabau J, Mehran R, Park DW, Ten Berg JM, de Backer O, et al. Treatment of Transcatheter Aortic Valve Thrombosis: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 27;84(9):848-861. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.064.