La insuficiencia tricúspide (IT) moderada o severa se observa en el 0,55% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad, afectando a alrededor del 4% de los pacientes de 75 años o más. La forma secundaria es más común (>90%) que la primaria.
El tratamiento de la IT no es el que más ha preocupado a los cirujanos cardiacos y pocas veces se le ha dado la importancia que merece dada la creencia de que el tratamiento de las enfermedades cardíacas del lado izquierdo conduciría a la resolución de la enfermedad secundaria o que el tratamiento médico sería suficiente. No obstante, se ha demostrado que la insuficiencia tricúspide severa es un fuerte predictor del pronóstico en varios estados de la enfermedad, sobre todo cuando se desarrollan los mecanismos compensatorios del ventrículo derecho (VD). Estos mecanismos, a la larga, provocan cambios en la geometría del VD causando desplazamiento del músculo papilar, tethering y/o déficit de coaptación de las valvas. A pesar de su alta prevalencia y mal pronóstico, la mayoría de los pacientes (>90%) están infratratados y el tratamiento sigue siendo controvertido, debido a unos resultados quirúrgicos variables ya que, en ocasiones, no se tiene en cuenta la complejidad anatómica que puede llegar a tener la válvula tricúspide.
La reparación de la válvula tricúspide sigue siendo la técnica preferida en pacientes que requieren cirugía y se centra en la anuloplastia con sutura o anillo. Su objetivo es el de reducir el diámetro anular. Se han identificado múltiples predictores clínicos, anatómicos y quirúrgicos del fracaso de esta técnica por cambios anatómicos provocados en las valvas, donde la anuloplastia no debería ser la única solución y en donde se deberían tener en cuenta otras técnicas para restaurar la competencia valvular.
En diciembre de 2024 se ha publicado un artículo en The Annals of Thoracic Surgery sobre los resultados a largo plazo de las técnicas de reparación con la técnica clover o de trébol (unificar en un punto central el borde libre de los tres velos) y la técnica borde a borde dejando una válvula de doble orificio, para el abordaje de la insuficiencia tricúspide compleja. Se trata de un estudio observacional realizado en el Hospital Universitario de San Raffaele, Milán, encabezado por el Dr. Maissano y el Dr. De Bonis, en el que se mostraron unos resultados favorables en el tratamiento quirúrgico de las insuficiencias tricúspides complejas con las citadas técnicas.
Se realizó un reclutamiento de pacientes entre los años 2001-2019. Todos los datos preoperatorios, intraoperatorios, postoperatorios y de seguimiento se introdujeron prospectivamente en una base de datos diseñada para el estudio y se revisaron retrospectivamente. A parte de un análisis estadístico convencional, se realizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de riesgos competitivos. Se denomina riesgo competitivo al evento que dificulta o modifica la posibilidad de observar el evento de interés. Se utilizó el modelo de Fine y Gray para analizar el tiempo hasta el desarrollo de IT ≥ 2+, considerando la muerte como un riesgo competitivo y para el tiempo hasta la muerte cardíaca con la muerte no cardíaca como un riesgo competitivo. Los riesgos se informaron como razones de riesgo (HR) junto con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Los gráficos se truncaron a los 16 años para tener un número suficiente de pacientes en riesgo.
En el estudio se incluyeron un total de 145 pacientes consecutivos (57% mujeres) con IT severa o moderada-severa secundaria a prolapso o flail de las valvas en 115 pacientes (79%), tethering en 27 pacientes (19%) o lesiones mixtas en 3 pacientes (2%). El origen de la IT fue degenerativo en el 75% de los casos, postraumático en el 8% y secundario a miocardiopatía dilatada en el 17%. Presentaron cirugía cardiaca previa el 17% de los pacientes.
La técnica quirúrgica empleada fue reparación en trébol en 110 pacientes (76%) o de borde a borde en 35 pacientes (24%) asociada a anuloplastia en el 95% de los casos, con anillo en el 64% o con sutura en el 31%. El tamaño medio del anillo protésico fue de 32 ± 2,7 mm. Se realizaron procedimientos concomitantes, principalmente cirugía mitral, en el 80% de los casos.
La mortalidad hospitalaria fue del 5,5% (8 de 145 pacientes). El seguimiento se completó en un 98% y la mediana de seguimiento fue de 15 años (rango intercuartílico = 14-17 años). El seguimiento más largo fue de 21 años. La supervivencia global a los 16 años fue del 56% ± 5%. La cirugía cardíaca previa (HR = 2,83; IC 95 % = 1,15-6,93; p = 0 ,023) y la disfunción ventricular derecha (HR = 2,24; IC 95 % = 1,01-4,95; p = 0,046) se identificaron como predictores de muerte. La función acumulativa de incidencia de 16 años de muerte cardíaca con muerte no cardíaca como riesgo competitivo fue del 19,6 %, y la cirugía cardíaca previa (HR = 3,44; IC 95 % = 1,23-9,65; p = 0,019) se identificó como el único predictor del evento. En el último seguimiento, se documentó la presencia de clase funcional III o IV de la NYHA en el 14% de los pacientes, en comparación con el 51% al inicio del estudio (p < 0,0001).
En el último ecocardiograma, 103 pacientes (103 de 134; 77%) no tenían IT o tenían IT leve, 27 pacientes (20%) tenían IT moderada y 4 pacientes (3%) tenían IT severa (2 de estos pacientes se reintervinieron). No se detectó estenosis tricúspide significativa. A los 16 años, la función acumulativa de incidencia de grado de IT ≥ 2+ con muerte como riesgo competitivo fue del 23,8 % y, de nuevo, la cirugía cardíaca previa (HR, = 2,30; IC 95 % = 1,06-5,01; p = 0,04) se detectó como el único predictor del evento.
COMENTARIO:
La incidencia de IT residual después de la cirugía tricúspide varía, dependiendo de las series, entre el 10% y el 30%, según las características basales de los pacientes y el abordaje quirúrgico, entre otros factores. Se sabe que la dilatación del anillo es un predictor preoperatorio de la insuficiencia tricúspide residual. Sin embargo, no hay consenso sobre otros predictores potenciales, como la presencia de insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión pulmonar, aumento del volumen auricular, fibrilación auricular, enfermedad reumática de la válvula mitral, remodelación o disfunción marcada del ventrículo derecho o antecedentes de cardiopatía isquémica. Para ello es necesario identificar de forma adecuada con datos ecocardiográficos los mecanismos implicados en la insuficiencia tricúspide y dedicarle un poco más de atención como se hace con otras válvulas. En un estudio publicado en 2022 se desarrolló un algoritmo para decidir la técnica de elección sobre el tratamiento quirúrgico de la válvula tricúspide en función de sus características específicas. Se trata de un estudio interesante donde concluyen tener menor recurrencia de IT residual postoperatoria que otras series al elegir la técnica más adecuada para tratar la IT aplicando el mencionado algoritmo.
El hallazgo principal del estudio que motiva de este comentario fue que el enfoque de aplicar diferentes herramientas en el tratamiento de la insuficiencia tricúspide compleja es eficaz y duradero, asociándose con una tasa baja de recurrencia significativa de IT a los 15 años de la cirugía. Este grupo, en lugar de utilizar resecciones, implantar neocuerdas u otras técnicas más complejas cuando la anuloplastia no es suficiente, opta por simplificar la reparación utilizando la técnica del trébol o la técnica de borde a borde al ser una solución atractiva para restaurar la coaptación de la válvula de forma fácil y rápida. Además, señalan que se puede añadir un pequeño parche de teflón a la sutura de trébol o de borde a borde en casos de tejido especialmente frágil.
No se puede dejar de mencionar a nuestra competencia in crescendo. El abordaje percutáneo también ha llegado a la válvula tricúspide con dispositivos que hoy en día se encuentran en auge. Sin embargo, la ausencia de anuloplastia concomitante también puede explicar los peores resultados obtenidos actualmente con la reparación tricúspide de borde a borde transcatéter (TEER). Los resultados inmediatos son subóptimos, presentando más del 20% IT severa o torrencial después del procedimiento en las series más recientes.
Por tanto, podemos concluir, que cuando la IT no se puede tratar únicamente con anuloplastia, la reparación concomitante de las valvas con la técnica de trébol o de borde a borde puede restaurar eficazmente la competencia valvular con resultados duraderos a largo plazo. Si se aplica correctamente, este enfoque puede desempeñar un papel importante en el arsenal quirúrgico del cirujano cardiaco y puede aumentar significativamente la tasa de reparación y reducir la incidencia de resultados tempranos y tardíos subóptimos y con ello, mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.
REFERENCIAS:
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