La enfermedad del arco aórtico representa un desafío significativo debido a su complejidad anatómica y los riesgos asociados al tratamiento. La reparación abierta ha sido la técnica de elección tradicionalmente, pese a ser más agresiva. La técnica endovascular ha ganado popularidad como una opción mínimamente invasiva, aunque con complicaciones específicas como endofugas o persistencia de relleno residual de los aneurismas, entre otras. Con este estudio se busca arrojar luz sobre cuál de las dos estrategias presenta mejores resultados.
El diseño del estudio fue retrospectivo y multicéntrico. Se incluyeron 1052 pacientes tratados entre 2008 y 2019. Se excluyeron casos con enfermedad de la raíz aórtica, disecciones tipo A tanto agudas como crónicas, ectasia anuloaórtica o aneurismas torácicos extensos distales a la carina traqueal. Se utilizó un método de emparejamiento por puntuación de propensión para equilibrar las características de los pacientes en ambos grupos. Fundamentalmente compararon tasas de mortalidad, complicaciones y necesidad de tratamientos adicionales.
Los resultados muestran que la mortalidad hospitalaria fue similar entre ambas técnicas (6,8% endovascular vs. 6,2% abierta). Sin embargo, la supervivencia a largo plazo fue mejor con la reparación abierta como, por ejemplo, a los cinco años donde la supervivencia fue del 81,5% vs. 71% en el tratamiento endovascular. Los pacientes tratados de manera endovascular presentaban una edad media mayor (75 años) por lo que, en comparación con la cirugía abierta, este abordaje sería una opción útil para pacientes no candidatos a cirugía convencional por edad, comorbilidad y/o fragilidad.
Pese a que las complicaciones pulmonares y la necesidad de transfusiones fueron más comunes en la reparación abierta, las complicaciones relacionadas con la aorta, generalmente, fueron más frecuentes en la técnica endovascular. Este estudio refuerza la utilidad de la reparación abierta como técnica de referencia debido a su eficacia en la reducción de muertes a largo plazo. Sin embargo, también destaca el papel de la reparación endovascular/híbrido en pacientes con mayor riesgo quirúrgico o anatomía favorable.
El análisis de los diferentes grupos del estudio resulta fundamental. En este caso podemos observar ciertas limitaciones que tenemos que tener en cuenta. Dentro del grupo endovascular tenemos diferentes subgrupos basados en función de la zona de landing, desde la zona 0 hasta la 2 del arco aórtico, y en cada uno de ellos nos encontramos mezclados pacientes tratados únicamente con endoprótesis con ramas o fenestradas, así como pacientes tratados de forma híbrida con debranching o bypass además de la endoprótesis aórtica. Todo ello, además de las preferencias personales de los diferentes hospitales, generaron una mayor variabilidad dentro del grupo endovascular en comparación con los pacientes de cirugía abierta, cuya técnica quirúrgica se mantuvo más constante y sin grandes modificaciones entre centros hospitalarios. La técnica elegida de cirugía abierta fue la conocida trompa de elefante (convencional o congelada). Por otro lado, cabe recalcar que la media de seguimiento fue de a penas 5 años y los resultados podrían variar aún más si el periodo de observación fuera más extenso.
COMENTARIO:
En la literatura, la evidencia es limitada, lo que resalta la importancia de estudios como el analizado, especialmente por el valor de la casuística que presenta.
En lo referido a la comparación de reparación abierta y endovascular con landing en zona 0/1, se observó un porcentaje mayor de mortalidad hospitalaria en este último grupo (9.4% endovascular vs. 6.4% abierta), mientras que el grupo de cirugía abierta se asoció a menor riesgo de mortalidad por cualquier causa o causas relacionadas con la aorta.
Sin embargo, en cuanto al grupo de reparación endovascular con landing en zona 2, se objetivó una menor mortalidad hospitalaria (4,1% en endovascular vs. 7,8% de abierta), menor incidencia de accidente cerebrovascular (8,8% en endovascular vs. 15,6% de abierta) y no se encontraron diferencias significativas durante el seguimiento en mortalidad relacionadas con aorta o cualquier etiología. Tampoco hubo diferencias o procedimientos adicionales. El hallazgo en este grupo hace un llamamiento a la reflexión para quizás, con estudios posteriores que lo avalen, estandarizar el abordaje híbrido o puramente endovascular que cumplan estos criterios.
De igual manera, los continuos avances en la cirugía endovascular con nuevas endoprótesis fenestradas y ramificadas del arco aórtico hacen que nos planteemos realizar nuevos estudios comparando los procedimientos híbridos con buenos resultados con procedimientos puramente endovasculares, sobre todo en pacientes en los que incluso el debranching/bypass se plantea como cirugía de riesgo. Dichas decisiones de tratamiento quirúrgico deberían de establecerse únicamente en centros de referencia de patología aórtica capaces de generar un volumen alto de pacientes con la finalidad de generar una calidad alta y homogénea en el tratamiento. Para ello se han visto buenos resultados en centros en los que tienen un Equipo Aórtico/Unidad de Patología Aórtica integrada, fundamentalmente por cirujanos cardíacos y cirujanos vasculares, además de cardiólogos hemodinamistas y radiólogos de imagen e intervencionistas.
Aunque los resultados del estudio analizado previamente son prometedores, la investigación plantea preguntas sobre la aplicación de estas técnicas de manera más estandarizada. La investigación es novedosa porque ofrece un análisis detallado basado en una cohorte amplia y multicéntrica. No obstante, se requieren estudios con seguimientos más prolongados para confirmar estas conclusiones y adaptar mejor las técnicas a las necesidades individuales.
REFERENCIA:
Sakamoto K, Shimamoto T, Esaki J, Komiya T, Ohno N, Nakayama S, et al. Comparison of open and hybrid endovascular repair for aortic arch: a multi-centre study of 1052 adult patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2024;66(5):ezae377. doi:10.1093/ejcts/ezae377.