Las principales guías clínicas para valvulopatías actuales difieren en la edad de recomendación para el uso de bioprótesis en posición mitral. Las guías americanas del 2020 las recomiendan en mayores de 65 años mientras que las guías europeas del 2021 las recomiendan en pacientes mayores de 70 años; ambas recomendaciones son clase IIa. En general, las bioprótesis son recomendadas en pacientes con una supervivencia anticipada acortada o con comorbilidades que puedan requerir procedimientos quirúrgicos adicionales, así como en aquellos con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Estas recomendaciones se basan en el perfil de bajo riesgo tromboembólico y hemorrágico de las bioprótesis, ya que elimina la necesidad de anticoagulación a largo plazo. Sin embargo, su durabilidad limitada plantea desafíos significativos en pacientes jóvenes, quienes tienen una mayor probabilidad de requerir reintervenciones debido a la degeneración estructural protésica. Esta degeneración no solo se atribuye a la calcificación distrófica, sino que también puede estar influida por un componente inmunológico, especialmente en pacientes jóvenes. Ambas guías clínicas coinciden en compartir la decisión con el paciente (recomendación clase I) una vez estos han sido correctamente informados; teniendo en cuenta sus preferencias, estilos de vida y comorbilidades.
En la práctica clínica habitual, el criterio principal para la elección del tipo de prótesis es el riesgo anticipado de reintervención debido a la degeneración estructural, dado que esta implica un riesgo significativamente mayor que la cirugía inicial. En la actualidad existen procedimientos alternativos a la reintervención quirúrgica abierta, como el uso de técnicas transcatéter de válvula en válvula mitral. Aunque estas opciones son prometedoras, aún se carece de datos sólidos sobre su eficacia y durabilidad a largo plazo.
Este estudio multicéntrico y retrospectivo incluye datos recopilados de dos hospitales estadounidenses, Northwestern Medicine y Michigan Medicine, abarcando pacientes sometidos a sustitución valvular mitral con bioprótesis entre 2004 y 2020. No se excluyó a los pacientes que ya habían recibido una sustitución valvular mitral antes de presentarse en alguna de las instituciones. El objetivo del estudio fue evaluar la durabilidad de las bioprótesis en posición mitral analizando por edades la incidencia acumulada de recambio protésico mitral.
Un total de 1544 pacientes fueros evaluados, con edad media de 66 años, siendo la mayoría mujeres (58,8%). La cohorte fue dividida y comparada distribuyéndola en grupos de edad. La mortalidad a 30 días fue de 5,4% y la incidencia de accidente cerebrovascular postoperatorio de 4,9%. En la cohorte total destacó una incidencia acumulada de reintervención por degeneración estructural de la prótesis mitral del 6,2% a los 10 años y del 9,0% a los 12 años. La incidencia acumulada a los 10 años de reintervención por degeneración estructural fue significativamente mayor entre los pacientes de 40 a 69 años (8,7%) en comparación con aquellos de 70 años o más (p<0,0001). Estas diferencias observadas en la incidencia acumulada de reintervención mitral por edad fueron consistentes solo en pacientes sin antecedentes de endocarditis o sin antecedentes de diálisis. La mortalidad tras reintervención mitral fue del 4,4% (4 de 90 pacientes). Dos de estos casos tras cirugía abierta y dos tras terapia transcatéter.
De estas reintervenciones mitrales el 77,8% (70 de 90 pacientes) fueron debidas a degeneración estructural protésica (SVD). Al fijarnos en este subgrupo de pacientes, la incidencia acumulada a los 10 años fue del 26,2% en pacientes de 30 a 39 años, del 7,4% en pacientes de 40 a 49 años, del 14,3% en pacientes de 50 a 59 años, del 5,9% en pacientes de 60 a 69 años, del 2,1% en pacientes de 70 a 79 años, y no se observó ninguna reintervención en pacientes de 80 años o más. Los autores defienden que la curva de incidencia de reintervención por degeneración protésica se mantuvo casi plana en pacientes de 40 a 69 años, con un riesgo de reintervención para SVD del 12,4% a los 12 años. Los autores concluyen que sus resultados desafían la tendencia observada en estudios previos, sugiriendo que la durabilidad de las bioprótesis mitrales podría ser superior a lo esperado en pacientes de 40 a 69 años. Además, argumentan que, dado el bajo índice de mortalidad reportado tras la reintervención y las alternativas actuales como los procedimientos transcatéter, las guías clínicas deberían reconsiderar las recomendaciones de edad para el uso de bioprótesis en la posición mitral.
COMENTARIO:
Este estudio reabre un interesante debate sobre la durabilidad de las bioprótesis en posición mitral en pacientes jóvenes y el tipo de prótesis a escoger. Los autores sugieren que sería necesario revisar las guías clínicas actuales para adaptar las recomendaciones en función de su nueva evidencia. En los últimos años, se ha observado una tendencia creciente en el uso de bioprótesis en pacientes más jóvenes de 65 años. No obstante, este uso se está llevando a cabo con evidencia limitada sobre la durabilidad a largo plazo de las bioprótesis en posición mitral. El principal estudio que fundamenta las recomendaciones de edad sobre la elección protésica en las guías clínicas actuales de Goldstone et al., reporta que las bioprótesis mitrales presentaron una significativa mayor mortalidad a los 15 años en pacientes de 40-49 años (44,1 % vs. 27,1 %) y de 50-69 años (50,0 % vs. 45,3 %). Sin embargo, en pacientes mayores de 70 años, no se observaron diferencias significativas entre bioprótesis y prótesis mecánicas. Otro estudio clave sobre la degeneración estructural de bioprótesis mitrales de Bourguignon et al., expone que la libertad de reoperación por SVD mitral disminuye significativamente con el tiempo: un 82% a los 10 años, 50% a los 15 años y 25% a los 20 años; y que la durabilidad protésica esperada se encuentra alrededor de 14 años en menores de 65 años.
Entre los puntos fuertes del estudio revisado destaca el análisis de una amplia muestra de 1544 pacientes y una baja mortalidad a 30 días tras las reintervenciones mitrales (4,4%). Además, se incorpora el análisis de bioprótesis mitrales de nueva generación y evalúa técnicas alternativas transcatéter (como el valve-in-valve mitral). Esto permite incluir pacientes que, en series previas, no fueron considerados candidatos por ser dados de inoperables, ofreciendo así una perspectiva más actual sobre las opciones terapéuticas disponibles.
Aunque los resultados presentados son positivos, el estudio tiene limitaciones significativas para defender sus conclusiones. En primer lugar, el seguimiento es limitado para evaluar adecuadamente la degeneración estructural protésica mitral, ya que tan solo el 14% de los pacientes alcanza los 10 años de seguimiento y el 7,3% llega a los 12 años. Esto sugiere que la baja tasa de reintervención observada podría explicarse porque la mayoría de la cohorte aún no ha desarrollado SVD debido a un tiempo de seguimiento insuficiente. Sería conveniente pues, extender el seguimiento de la cohorte durante más años para evaluar con mayor rigor la tasa de reintervenciones mitrales. Otra limitación del estudio es la elevada mortalidad observada durante el seguimiento, un 36,2 % de la cohorte. Esta mortalidad actúa como un evento final competidor, lo que podría reducir el número de reintervenciones mitrales observadas. Este artículo, financiado por Edwards Lifesciences®, también podría reflejar un interés económico subyacente de la industria, dado que las técnicas de reintervención transcatéter, solo son viables en pacientes con una prótesis biológica previamente implantada.
Una revisión de las guías clínicas basada en datos actualizados sería beneficiosa para la comunidad cardiovascular. Sin embargo, son necesarios estudios adicionales independientes, aleatorizados y con un seguimiento más prolongado para respaldar un posible cambio de las recomendaciones actuales.
REFERENCIA:
Romano M, McCarthy PM, Baldridge AS, et al. Should mitral valve replacement age guidelines be lowered due to better bioprosthetic mitral valve durability?. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024;168(5):1448-1458.e4. doi:10.1016/j.jtcvs.2023.10.012
