El shock cardiogénico (SC) asociado al infarto agudo de miocardio (IAM) continúa siendo una afección con elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos. Hasta la publicación del ensayo clínico DanGer Shock, revisado recientemente en este blog, ningún estudio había demostrado una reducción significativa en la mortalidad mediante el uso sistemático de dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM). Este ensayo marca un punto de inflexión, al evidenciar una menor mortalidad a los 180 días con el uso sistemático del Impella CP® en pacientes con SC secundario a IAM. Asimismo, estudios observacionales, como el de Buda KG et al., sugieren que el uso temprano de SCM puede mejorar la supervivencia, consolidando gradualmente la evidencia que respalda su implementación sistemática, pese a resultados que había hasta la fecha menos alentadores. 

La lesión renal aguda (AKI) es una complicación común en pacientes con SC relacionado con IAM y está asociada a una mayor mortalidad. Este subestudio evaluó la incidencia de AKI y la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes tratados con bombas de flujo microaxial (mAFP) frente al manejo estándar. 

El ensayo clínico incluyó 355 pacientes con SC secundario a IAM, asignados aleatoriamente a dos grupos: mAFP con dispositivo Impella CP® (n=179) y tratamiento estándar (n=176). La lesión renal aguda (AKI) se definió utilizando los criterios RIFLE, específicamente la categoría RIFLE I (Injury) o superiores, caracterizada por un aumento de la creatinina sérica de al menos el doble del valor basal y/o una reducción de la diuresis a menos de 0.5 mL/kg/h durante un mínimo de 12 horas. Para el análisis de la necesidad de TRR, se tuvo en cuenta el riesgo competitivo asociado con la mortalidad. Los resultados mostraron una incidencia de AKI del 61% en el grupo Impella CP® frente al 45% en el grupo control (p < 0,01), mientras que la necesidad de TRR fue del 42% y el 27%, respectivamente (p < 0,01). Aunque ambos eventos incrementaron la mortalidad a 180 días, el uso de Impella CP® evidenció un beneficio consistente en supervivencia, independientemente de la aparición de AKI o la necesidad de TRR.  

Los autores concluyen que la severidad del SC, el uso de Impella CP® y las complicaciones asociadas al dispositivo aumentan el riesgo de AKI. Sin embargo, el soporte mecánico demostró ventajas significativas en términos de supervivencia, destacando la necesidad de desarrollar estrategias que minimicen los efectos adversos renales. 

COMENTARIO: 

El subestudio DanGer Shock aporta información crucial sobre las interacciones entre el soporte mecánico y los resultados renales en el manejo del SC. Si bien los beneficios en supervivencia a 180 días refuerzan el valor del Impella CP®, las altas tasas de AKI y TRR resaltan la necesidad de optimizar su uso. 

A partir del análisis, se destacan tres reflexiones clave: 

1. Incidencia de AKI y TRR. Niveles elevados de hemoglobina libre en plasma (derivados de la hemólisis) se asociaron con mayor riesgo de AKI. La mayor incidencia de AKI y TRR en el grupo Impella CP® podría atribuirse a eventos como succión, altas velocidades del dispositivo y duraciones prolongadas de soporte; todas ellas relacionadas con el aumento de hemólisis. Por lo tanto, es fundamental adoptar un manejo meticuloso del dispositivo para minimizar estos eventos. 

1. Predictores clínicos de AKI. Factores como la función renal basal, el balance hídrico positivo y los eventos hemorrágicos fueron identificados como predictores significativos de lesión renal aguda (AKI). Estos hallazgos enfatizan la necesidad de una monitorización rigurosa y continua durante el soporte mecánico para prevenir y gestionar oportunamente este desenlace adverso. 

1. Supervivencia a pesar de complicaciones renales. Aunque la incidencia de AKI fue mayor, el Impella CP® mostró beneficios consistentes en términos de supervivencia, sugiriendo que las complicaciones renales no anulan sus ventajas hemodinámicas globales. 

La incidencia de AKI y la necesidad de TRR en esta población superaron lo reportado en estudios previos, probablemente debido a diferencias en las definiciones y criterios utilizados. Por tanto, entre las limitaciones destacables, la heterogeneidad en los criterios de inicio de TRR entre los centros participantes pudo haber influido en los resultados. Además, la ausencia de datos sobre biomarcadores de hemólisis y otros indicadores de AKI restringe un análisis más profundo. Tampoco se dispone de datos obtenidos a través de un catéter en la arteria pulmonar, lo que dificulta la distinción de las contribuciones relativas de los componentes cardiogénico y vasodilatador del SC, pudiendo haber influido, tanto en la incidencia como en los resultados de la AKI. Por último, el prolongado período de reclutamiento, superior a 10 años, durante el cual hubo avances en el manejo del shock, la revascularización y el soporte mecánico, también podría limitar la aplicabilidad actual de los hallazgos.  

En base a estos hallazgos, se pueden proponer las siguientes estrategias para reducir la incidencia de insuficiencia renal en pacientes tratados con Impella CP®: 

• Protocolos estrictos de manejo: Establecer guías claras para prevenir eventos de succión y otras complicaciones asociadas al dispositivo. Esto incluye la detección temprana de indicadores de succión mediante la monitorización de presiones, la correcta colocación de la cánula de inflow confirmada por ecocardiografía, la optimización del volumen intravascular y el ajuste a los niveles de soporte más bajos posibles. 

• Monitorización periódica de biomarcadores: Realizar evaluaciones regulares de biomarcadores de hemólisis como hemoglobina libre en plasma, bilirrubinemia, consumo de haptoglobina y niveles de lactato deshidrogenasa. Además, se recomienda un seguimiento frecuente de los niveles de creatinina y del balance de fluidos para identificar precozmente signos de AKI. 

• Innovación en dispositivos mAFP: Promover el desarrollo de dispositivos de asistencia mecánica microaxial mejorados, con menor riesgo de hemólisis y una mayor compatibilidad hemodinámica para minimizar complicaciones renales. 

Esta estrategia integral no solo podría optimizar los resultados clínicos y minimizar las complicaciones en pacientes sometidos a soporte circulatorio con Impella CP®, sino que también fomentaría la adopción de criterios uniformes para el inicio de la TRR, lo cual mejoraría significativamente la comparabilidad y la solidez de los estudios futuros. 

REFERENCIA:  

Zweck E, Hassager C, Beske RP, et al. Microaxial Flow Pump Use and Renal Outcomes in Infarct-Related Cardiogenic Shock: A Secondary Analysis of the DanGer Shock Trial. Circulation. 2024;150:1990–2003. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072370.