La bioprótesis Edwards Inspiris^® dispone de unos velos de pericardio bovino tratado mediante un procedimiento novedoso que constituye el tejido RESILIA^®. Este proceso tisular incluye la cobertura estable de los aldehídos libres que previene la adhesión del calcio y el glicerolado que permite un almacenamiento en seco. En las pruebas animales estandarizadas, este proceso reduce significativamente la calcificación de los velos y la formación de pannus. Se han reportado inicialmente los resultados a 5 años del COMMENCE inicial que reclutó 689 pacientes, así como el seguimiento de otro estudio prospectivo polaco con 133 pacientes. En ambos estudios se ha observado ausencia de deterioro estructural (SVD) según los criterios conjuntos de la Society of Thoracic Surgeons (STS)/American Association for Thoracic Surgery (AATS)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Sin embargo, dado que el deterioro estructural (SVD) en pacientes con bioprótesis aórticas comienza a acelerarse a partir de los 5-7 años de seguimiento, se ha procedido a extender este seguimiento hasta los 10 años en una cohorte de pacientes que consintieron dicha extensión del seguimiento (n=225), y que se llevó a cabo en 10 de los centros participantes.

La edad media de los pacientes fue de 67 + 12 años. Ningún paciente se perdió en el seguimiento extendido, aunque 7 fallecieron entre el 5º y 7º año y 2 fueron sometidos a explante valvular. El seguimiento acumulado en la cohorte que re-consintió el seguimiento fue de 1736,9 pacientes-años por un tiempo medio de seguimiento de 7,7 + 0,7 años. Los pacientes del grupo que re-consintió fueron menos mujeres, tenían menos pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, eran predominantemente más esternotomías medias y recibieron prótesis de tamaños mayores (85,4% con implantes > 21mm) en comparación con la cohorte que no re-consintió (77,8%).

La libertad a 7 años de muerte global y reintervención global fue de 85,4% y 97,2% respectivamente; mientras que por fallo estructural fue de 99,3%. Por su parte, la libertad de accidente cerebrovascular, sangrado mayor, insuficiencia paravalvular y fallo no estructural protésico fue de 94%, 90,9%, 99,5% y 99,5%, respectivamente. De las 12 reintervenciones observadas, sólo 2 casos se debieron a SVD a los 1848 y 2190 días. Ninguno de los dos pacientes pertenecía al grupo de edad menor de 65 años. La segunda paciente presentaba insuficiencia renal crónica estadío 3 que pudo contribuir a la degeneración estructural. El resto de reintervenciones se debió a endocarditis (n = 7), fallo no estructural (n = 2) y dilatación de aorta (n = 1). Ningún paciente presentó insuficiencia intraprotésica ni paravalvular más que ligera (sólo el 2,5% presentaba insuficiencia paravalvular trivial). A lo largo de los 7 años, los gradientes transvalvulares y el área valvular efectiva se han mantenido estables.

Los autores concluyeron que este es el estudio con un seguimiento más prolongado de la prótesis Edwards Inspiris RESILIA^®  y que presenta tanto una muy baja tasa de reintervención por deterioro estructural como un perfil de seguridad elevado, aunque se requiere un mayor seguimiento.

COMENTARIO:

El presente estudio de seguimiento extendido a 7 años de la prótesis Edwards Inspiris RESILIA^® supone una mejoría de las tasas de deterioro estructural respecto al modelo precedente de misma prótesis (Edwards Magna Ease^®), la cual presentó en un seguimiento a 8 años en pacientes con edad media similar de 68 años, un 93,6% (IC al 95% = 89,3% – 97,8%) de reintervención por SVD en el estudio de Tsui et al.

Curiosamente, las dos degeneraciones estructurales observadas se produjeron, como se ha comentado previamente, en pacientes > 65 años, mientras que ninguno por debajo de esa edad (n = 92) presentó dicha complicación. En un registro sueco con casi 17.000 pacientes con una edad media significativamente mayor que la del presente estudio (72,6 + 8,5 años), la tasa de reintervención por SVD varió desde un 3,0% (IC al 95% = 2,6% – 3,5%) en el caso de la prótesis Edwards Perimount^®  hasta un 9,3% (IC al 95% = 7,3% – 11,3%) de la Sorin Soprano^® con un seguimiento medio de 7,1 años.

Las limitaciones del trabajo son la ausencia de comparación con un grupo control y la posibilidad de sesgo de selección en el momento del re-consentimiento para el estudio de seguimiento extendido. Aparte de que este subgrupo fue numéricamente menor y, por tanto, ofrecía menor potencia estadística, los pacientes que re-consintieron fueron, como se ha comentado respecto a la cohorte total, significativamente más frecuentemente varones, con una NYHA menor y, de manera más importante para la progresión del deterioro estructural, se les implantaron prótesis más grandes con menores gradientes medios. El número de pacientes entre 50 y 65 años fue escaso (n = 71) por lo que es difícil extraer conclusiones definitivas al respecto.

Los resultados expuestos de la prótesis Edwards Inspiris RESILIA^® son excelentes con tasas de deterioro estructural muy bajos tras un seguimiento medio de casi 8 años. Si bien es cierto que el deterioro estructural de las bioprótesis presenta un incremento progresivo a partir de esos 5-7 años en todos los modelos de prótesis, la edad media de los pacientes, significativamente inferior a la de otras series precedentes, hace pensar que efectivamente la durabilidad de la prótesis podría ser significativamente mejor que los modelos precedentes y que otras bioprótesis comercializadas, especialmente en edades más jóvenes. En el gran estudio sueco mencionado previamente, las tasas a 7 años de reintervención por SVD fueron mayores para todas las prótesis en términos absolutos con edades medias también significativamente más elevadas. En el caso de la prótesis Edwards Perimount^®, la diferencia absoluta fue de más de 6 años (de 65,1 a 71,4 años), y en los grupos de las otras dos prótesis fue mayor de 10 años (con edades medias de 75 y 76,1 años, respectivamente). Estas diferencias de edad nos hacen intuir que la durabilidad va a ser, efectivamente, superior con esta prótesis.

Sin embargo, las dos reintervenciones por SVD comentadas a los 5 y 6 años de la cirugía en pacientes mayores de 65 años nos hacen pensar que el nuevo tejido no es infalible. En el estudio sueco comentado previamente, la tasa de reintervención a 15 años fue excelente para las prótesis Edwards Perimount^®, Medtronic Mosaic^® /Hancock^®  y St. Jude (Abbott) Biocor^® /Epic^®, situándose alrededor del 5% en todos los casos; aunque es cierto que en relación con lo comentado sobre unas edades medias mayores, la supervivencia global a esos 15 años fue tan solo de 28%, 18% y 20%, respectivamente. Esto induce que el impacto del deterioro estructural se minimice dado que los pacientes fallecen antes de precisar una reintervención por SVD, al igual que ha ocurrido en múltiples estudios TAVI de moderado y elevado riesgo, o de bajo riesgo con edades avanzadas.

De manera similar al presente trabajo, en el estudio PERIGON se está evaluando los resultados a largo plazo de la prótesis Medtronic Avalus^®, una prótesis también de pericardio bovino fijada con glutaraldehído al 0,5% y con tratamiento anticalcificante con AOA (ácido alfa-amino oleico). Tras un seguimiento medio de 5 años, ningún paciente presentó deterioro estructural (por criterios de Akins et al.) ni en el grupo de mayores de 65 años (n = 442 en riesgo a 5 años) ni en el de 149 pacientes menores de 65 años también en riesgo a 5 años (edad media de 58 años).

Aparte de las limitaciones mencionadas en el propio estudio, destacaría que los criterios de degeneración estructural se basan en los criterios de Akins et al. (básicamente necesidad de reoperación valvular), de manera similar a lo que ocurre en el estudio PERIGON, lo que hace que la comparabilidad de estos resultados con los de los estudios reportados según los criterios VARC-2 sea limitada.

En conclusión, creo que los resultados de la prótesis Edwards Inspiris RESILIA^®  son excelentes e ilusionantes en cuanto a una futura extensión de las indicaciones de prótesis biológicas en subgrupos de pacientes jóvenes y de bajo riesgo. Sin embargo, como en el caso de todas las prótesis biológicas, es imperativo esperar a que haya un seguimiento más prolongado de un número considerablemente mayor de pacientes de la vida real para asumir que la durabilidad de este tipo de preservación tisular proporciona menor deterioro estructural que otros modelos actuales o previos y tomar la decisión de extender su indicación indiscriminadamente a pacientes menores de 65 años.

Finalmente, no puedo dejar de comentar que la filosofía de esta reflexión debería extrapolarse a todos los estudios que están evaluando la estrategia TAVI (por ejemplo, con la prótesis Edwards Sapien 3 Ultra RESILIA^® ) en pacientes jóvenes de bajo riesgo con una sobrevida significativamente más prolongada que la de los pacientes más mayores o de riesgo quirúrgico más elevado. La toma de decisiones drásticas en cuanto a modificación de indicaciones en documentos tan influyentes

en las decisiones clínicas cotidianas como las guías de práctica clínica, debe ser cautelosa y esperar a seguimientos prolongados, necesariamente mayores cuanto menor sea el riesgo quirúrgico y mayor es la esperanza de vida presentan los pacientes candidatos.

REFERENCIAS:

Bavaria JE, Griffith B, Heimansohn DA, Rozanski J, Johnston DR, Bartus K, et al. Five-year outcomes of the COMMENCE trial investigating aortic valve replacement with RESILIA tissue. Ann Thorac Surg. 2023;115:1429-36. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.12.058.

Bartus K, Litwinowicz R, Bilewska A, Stapor M, Bochenek M, Rozanski J, et al. Final 5-year outcomes following aortic valve replacement with a RESILIA_tissue bioprosthesis. Eur J Cardio Thorac Surg. 2021;59:434-41. doi: 10.1093/ejcts/ezaa311.

Tsui S, Rosenbloom M, Abel J, Swanson J, Haverich A, Zacharias J, et al. Eightyear outcomes of aortic valve replacement with the Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna Ease valve. J Card Surg. 2022;37:4999-5010. doi: 10.1111/jocs.17140.

Akins CW, Miller DC, Turina MI, Kouchoukos NT, Blackstone EH, Grunkemeier GL, et al. Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:732-8. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.12.082.

Kiaii BB, Moront MG, Patel HJ, Ruel M, Bensari FN, Kress DC, Liu F, Klautz RJM, Sabik JF 3rd. Outcomes of Surgical Bioprosthetic Aortic Valve Replacement in Patients Aged ≤65 and >65 Years. Ann Thorac Surg. 2023 Sep;116(3):483-490. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.12.057.