La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) continúa siendo el tratamiento estándar para disminuir el riesgo de eventos adversos trombóticos en pacientes con prótesis valvular mecánica. En los pacientes que están anticoagulados con AVK, la razón internacional normalizada (INR) debería ser individualizada en función del tipo de válvula y los factores de riesgo del paciente para el desarrollo de eventos tromboembólicos. A excepción de la prótesis mecánica aórtica On-X®, las guías de práctica clínica recomiendan un objetivo terapéutico de INR no inferior a 2,5 en pacientes con prótesis valvular mecánica bidisco en posición aórtica.
La prótesis mecánica aórtica On-X® (Artivion®), diseñada para minimizar el potencial trombogénico de la misma, fue aprobada por la FDA y otras organizaciones reguladoras para su uso en pacientes de bajo riesgo con una estrategia de anticoagulación con warfarina a dosis baja (rango terapéutico de INR 1,5 a 2,0) en conjunto con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas, una vez transcurridos al menos 3 meses con anticoagulación a dosis estándar (rango de INR 2,5 a 3,0) tras el implante. La recomendación surgió de los resultados del ensayo clínico aleatorizado PROACT que estudió esta estrategia en 375 pacientes de alto riesgo con monitorización domiciliaria del INR.
El presente estudio se propuso responder, en primer lugar, si la warfarina a dosis bajas junto con AAS es segura en todos los pacientes con prótesis valvular aórtica On-X®, independientemente del riesgo trombótico de los mismos o de la modalidad de monitorización del INR. En segundo lugar, trató de averiguar si los resultados del estudio PROACT eran reproducibles en la práctica clínica. Para ello, los autores evaluaron las tasas de sangrado mayor (SM), trombosis valvular (TV) y tromboembolismo (TE) en todos los pacientes incluidos. El objetivo principal fue comparar la tasa de estos eventos adversos (EA) con las del grupo control del estudio PROACT. El objetivo secundario fue evaluar la seguridad a largo plazo de la prótesis mecánica On-X® en posición aórtica.
Este estudio clínico de registros, prospectivo, observacional, de brazo único, evaluó la tasa de eventos adversos (EA) en pacientes que recibieron warfarina con un INR objetivo de 1,8 (rango 1,5-2,0) junto con AAS a dosis baja (75-100 mg/día), tras el implante aislado de una prótesis valvular aórtica On-X® y tras al menos 3 meses de tratamiento estándar con warfarina (INR objetivo 2,5; rango 2,0-3,0) post implante. Todos los pacientes elegibles fueron incluidos en el estudio independientemente de su riesgo trombótico (alto o bajo) y de su método de monitorización de INR (domiciliaria o en clínica). Los pacientes se siguieron durante 5 años de forma anual. El objetivo primario fue el compuesto de SM, TV y TE sobre el total de pacientes y dividiéndolos en 4 subgrupos: INR monitorizado en casa, INR monitorizado en clínica, alto riesgo de TE y bajo riesgo de TE. Se utilizó como control histórico a los pacientes del grupo control (tanto de alto como de bajo riesgo TE) del estudio PROACT, quienes recibieron dosis estándar de warfarina (INR objetivo 2,0-3,0) más AAS tras el reemplazo valvular aórtico aislado con prótesis On-X®, con o sin procedimientos concomitantes y con INR monitorizado en casa.
Este reporte preliminar de los resultados a 5 años presentó los datos de 229 pacientes (981,3 pacientes-año) de 23 centros que completaron 5 años de seguimiento hasta agosto de 2023. La edad media fue de 53,2 años y el 72,1% fueron varones. En cuanto al objetivo primario, la tasa del compuesto de SM, TV y TE (porcentaje de pacientes-año) fue de 1,83%, por debajo del límite inferior del intervalo de confianza (IC 95%) del control histórico del estudio PROACT (p < 0,0001). El periodo libre de eventos del compuesto primario a los 5 años del implante fue del 91,5%. Los resultados fueron consistentes en 3 de los subgrupos evaluados (INR monitorizado en casa, INR monitorizado en clínica y pacientes de alto riesgo). En el subgrupo de pacientes de bajo riesgo, el valor del compuesto primario fue de 1,91% y estuvo dentro del IC 95% del grupo control histórico. Se observó una disminución significativa de la tasa de SM con respecto al grupo control (p < 0,0001) con valores similares de TV, TE y mortalidad entre grupos. El INR de los pacientes estuvo fuera de rango en el 70,9% de las complicaciones cuando estas se presentaron. Los resultados de este estudio de 5 años de seguimiento apoyan la hipótesis del estudio de que la tasa del compuesto primario de SM, VT y TE fue mejor (menor) que el control histórico del estudio PROACT.
Estos resultados apoyan la conclusión del estudio original PROACT de que la válvula On-X® es segura y efectiva con un rango terapéutico de INR de 1,5 a 2,0 junto con AAS a dosis bajas y sugiere que esto puede ser logrado tanto con o sin monitorización domiciliario del INR.
COMENTARIO:
El propósito de este estudio de registros fue evaluar la seguridad de la prótesis mecánica On-X® en posición aórtica con dosis bajas de anticoagulación en la práctica clínica. La finalidad de los autores fue validar los resultados descritos inicialmente por el ensayo clínico aleatorizado PROACT, el cual tenía por finalidad evaluar la seguridad de diferentes estrategias de anticoagulación en pacientes con prótesis valvular mecánica On-X®. Sus resultados favorables fueron la base para la actualización de las recomendaciones ACC/AHA 2020 para anticoagulación en pacientes con prótesis valvular aórtica On-X®. El estudio de registros que presentamos aquí avanza sobre los primeros pasos dados por el PROACT. La diferencia en el compuesto primario entre el brazo experimental de este estudio y el del control histórico estuvieron dadas por la caída en la tasa de sangrado mayor con respecto al control, manteniendo tasas similares de eventos trombóticos y de mortalidad.
Hay algunos aspectos que merecen un comentario aparte. El número de pacientes fue menor al del PROACT original, lo cual llevó a que la ocurrencia relativa de cada evento fuese pequeña en algunos grupos, haciendo poco robustos los resultados. Si bien este estudio de registros muestra que esta estrategia de anticoagulación a dosis bajas es favorable en una población más heterogénea de pacientes, es necesario recordar que esto solo puede aplicarse a prótesis On-X® en posición aórtica. En cuanto al riesgo de eventos trombóticos en pacientes con recambio valvular influyen, además de factores de riesgo propios del individuo, las características de la prótesis, la posición de la misma y el valor del INR indicado para el tratamiento anticoagulante. Las prótesis mecánicas bidisco (y en especial las prótesis On-X®, por su diseño) y la posición aórtica presentan menor riesgo de complicaciones trombóticas. Con el INR, se requieren valores de al menos 1,5 para lograr una anticoagulación efectiva en estos pacientes. Por ello, estamos viendo avances en la práctica clínica con esta nueva estrategia, pero recordando que solo puede aplicarse a intervenciones que utilicen específicamente esta prótesis, por el momento.
Sería interesante analizar, por la evidencia acumulada en otros estudios, cuál es el tiempo en rango terapéutico (TRT) de los pacientes. Hay evidencia que a menor TRT, mayor riesgo de complicaciones trombóticas en los pacientes. El INR monitorizado en casa parece ser una estrategia prometedora para mejorar adherencia, pero no todos los pacientes acceden a la misma, con lo cual también es importante buscar estrategias para mejorar la adherencia en pacientes controlados en clínica.
Los resultados del estudio hasta aquí presentado son alentadores. Queda esperar los resultados finales con todos los pacientes analizados para dar mayor solidez a los resultados. El futuro se muestra prometedor con una estrategia de anticoagulación que brinde mayor seguridad sin perder su eficacia.
REFERENCIAS:
Gerdisch MW, Hagberg RC, Perchinsky MJ, Joseph M, Oo AY, Loubani M, et al; Low-dose warfarin with a novel mechanical aortic valve: Interim registry results at 5-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Dec;168(6):1645-1655.e6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.04.017.
Puskas JD, Gerdisch M, Nichols D, Fermin L, Rhenman B, Kapoor D, et al; PROACT Investigators. Anticoagulation and Antiplatelet Strategies After On-X Mechanical Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 19;71(24):2717-2726. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.535.
