El reemplazo de la válvula aórtica representa el patrón oro en el tratamiento para la estenosis aórtica sintomática grave. Las recomendaciones actuales favorecen a las válvulas bioprotésicas sobre las válvulas mecánicas para pacientes mayores de 65 años y su uso está aumentando debido a la evolución de opciones de tratamiento, incluyendo el abordaje transcatéter.

La comparación de dos tipos de válvulas bioprotésicas (bovina o porcina) tiene relevancia clínica significativa puesto que estudios previos resaltan mejores características hemodinámicas con el uso de válvulas porcinas y otros estudios favorecen el uso de bioprótesis bovinas.

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos del reemplazo de válvula aórtica con bioprótesis de pericardio bovino y porcinas. Para ello se utilizó una base de datos administrativa a nivel nacional. Se identificaron pacientes adultos de más de 40 años que se sometieron a una sustitución valvular bioprotésica, sin otros reemplazos valvulares, entre 2003 y 2018, a partir de la base de datos del Servicio Nacional del Seguro de Salud de Corea. Los resultados analizados fueron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardíaca y los eventos relacionados con la válvula protésica, incluida la incidencia de reoperación, endocarditis, tromboembolia sistémica y hemorragia mayor. El ajuste inicial se realizó mediante emparejamiento por puntaje de propensión y los resultados relacionados con el tiempo se evaluaron utilizando un análisis de riesgos competitivos.

Entre los 7714 pacientes que se sometieron a recambio valvular aórtico bioprotésico, 5621 (72,9%) recibieron prótesis de pericardio bovino y 2093 (27,1%) recibieron bioprótesis porcinas. Después del emparejamiento, se incluyeron 1937 pares en el análisis final. Durante el seguimiento (mediana 4,49 años; rango intercuartílico, 2,83-8,20 años), el uso de bioprótesis porcinas se asoció con un mayor riesgo de reoperación de la válvula aórtica (cociente de riesgos instantáneos [HR] ajustado = 1,87; intervalo de confianza [IC] del 95% = 1,16 a 3,01). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en las incidencias acumuladas de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardíaca, tromboembolia o hemorragia mayor. Los análisis de subgrupos revelaron que el uso de válvulas bovinas se asoció con una mejor supervivencia en pacientes con diabetes mellitus, mientras que, en pacientes sometidos a diálisis, las válvulas porcinas exhibieron una mejor supervivencia que las válvulas bovinas.

En base a estos resultados, los autores concluyen que el uso de prótesis porcinas se asoció significativamente con un mayor riesgo de reoperación en comparación con el uso de prótesis bovinas.

COMENTARIO:

Existen variedad de estudios con resultados favorables hacia válvulas porcinas y bovinas. Por ejemplo, uno realizado en Inglaterra. no observó diferencias significativas en la supervivencia, por lo que pudo decirse que las tasas de supervivencia a largo plazo fueron similares. Otro estudio sueco informó de una mejor supervivencia con válvulas porcinas. Estos resultados diversos pueden deberse a que no se han evaluado los modelos de válvulas que se utilizan actualmente en la práctica clínica habitual o también por un inadecuado ajuste de variables clínicas y características individuales de los pacientes.

Un problema importante por destacar sobre el uso de bioprótesis es la degeneración estructural de la válvula. En un estudio previo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, pero sí se observó una diferencia en la libertad de degeneración entre los dos tipos de válvulas. Cabe mencionar que existen diferencias en el modo de degeneración de las bioprótesis. Las válvulas bovinas fallan debido a la fibrosis y calcificación de las valvas que causan estenosis valvular, mientras que las válvulas porcinas tienden a fallar debido a un desgarro en las cúspides. En pacientes jóvenes y portadores de bioprótesis aorticas porcinas existe riesgo de desarrollar enfermedad vesicular porcina temprana (enfermedad producida por un enterovirus porcion), por lo que la edad de los receptores de válvulas protésicas es un factor de riesgo importante ya que actualmente se ha aumentado el uso de bioprótesis en pacientes más jóvenes.

Como hallazgos principales del estudio, podemos señalar que, durante el seguimiento los pacientes que recibieron prótesis valvulares bovinas presentaron prevalencias más altas de diabetes mellitus, dislipemia, insuficiencia cardiaca congestiva y anemia en comparación con los de válvula porcina. Además, se debe mencionar que el uso de prótesis bovinas aumento notablemente durante el periodo de estudio.

El uso de bioprótesis porcinas se asoció con mayor riesgo de reoperación de válvula aortica, sin embargo, no hubo diferencias en los resultados de supervivencia. Existe mayor tendencia a presentar tasas de reoperación con válvulas porcinas, porque son mucho más frágiles en sus velos que las válvulas bovinas, siendo más susceptibles a desarrollar desgarros. Otro dato importante que caracteriza a las válvulas porcinas es que los pacientes sometidos a diálisis presentaron mejor superveniencia (en probable relación a procesos de calcificación más agresivos por el contexto del hiperparatiroidismo que afectan al pericardio). No obstante, no se pudieron determinar las causas exactas de reoperación en el trabajo.

No se observaron diferencias significativas en las incidencias acumuladas de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiaca, tromboembolia, endocarditis o hemorragia mayor.

Además en este trabajo, evaluando a más de 7000 pacientes, no se observó ninguna diferencia en la supervivencia postoperatoria entre el uso de válvulas de material bovino y bioprótesis porcinas, incluso después de ajustar variables clínicas como la comorbilidad inicial, nivel del centro hospitalario y características del paciente. Todo esto sugiere que la elección del material de la válvula, por sí solo, podría no tener influencia sustancial en los resultados de supervivencia a largo plazo.

En este estudio, la diabetes mellitus se identificó como factor de riesgo independiente para la progresión acelerada del gradiente transprotésico. De hecho, se conoce que en los pacientes con diabetes mellitus, la aterosclerosis contribuye a la degeneración calcificada de la bioprótesis. Es por ello que en pacientes con válvulas porcinas y diabetes existe mayor riesgo de degeneración y calcificación más precoz.

Dentro de las limitaciones del estudio se menciona la ausencia de variables clínicas, como datos ecocardiográficos, nombres de productos y tamaños de válvulas que limitaron la capacidad de evaluar de manera integral el impacto de las características de las válvulas en los resultados.

Para llegar a una decisión sobre qué tipo de válvula usar se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: edad del paciente y esperanza de vida, así como características clínicas del paciente considerando particularmente lo comentado para pacientes diabéticos y con insuficiencia renal. También se debe tener en cuenta la disponibilidad del tipo de válvulas en el centro, válvulas que más frecuentes se utilicen y experiencia del personal. En definitiva, exige realizar un enfoque integral para llegar a la mejor opción que beneficie al paciente.

REFERENCIA:

Hong Rae Kim,a Ho Jin Kim, Seonok Kim, Yejee Kim,  Jung-Min Ahn, Joon Bum Kim and Dae-Hee Kim. Bovine pericardial versus porcine bioprosthetic aortic valves: A nationwide population-based cohort study in Korea. J Thorac Cardiovasc Surg 2024 Nov;168(5):1438-1447.e4. doi 10.1016/j.jtcvs.2023.10.060