Las válvulas bicúspides y tricúspides, aunque aórticas, constituyen escenarios muy diferentes a efectos del planteamiento del intervencionismo estructural con TAVI. Y, de hecho, algo que fue desarrollado para la existencia de tres velos (como demuestra el hecho de que durante mucho tiempo la válvula aórtica bicúspide fue motivo de exclusión en los ensayos clínicos) no tiene por qué proporcionar el mismo comportamiento en una raíz aórtica con tantas diferencias anatómicas.
Como reconoce el trabajo que hoy trataremos y en la línea de otro publicado en el blog para este mes, el TAVI busca expandir sus indicaciones, lo cual trata de involucrar a la válvula aórtica bicúspide. Sin embargo, este escenario ha estado subrepresentado en la literatura, lo que impide emitir recomendaciones específicas al respecto. Además, no parece adecuado extrapolar las indicaciones de la válvula aórtica tricúspide mientras el riesgo quirúrgico siga siendo aceptable. La mayor excentricidad del óvalo que conforma el tracto de salida del ventrículo izquierdo, el superior grado de calcificación, la concomitancia con la dilatación de la raíz y la aorta ascendente o los cuestionables resultados del TAVI en la población de menos de 65 años; hacen que el escenario de la válvula aórtica bicúspide no sea superponible al marcado en la mayor parte de la evidencia y las guías de práctica clínica que emanan de su interpretación.
El artículo de hoy trata sobre los resultados de un grupo internacional europeo y americano que analizaron los resultados de 100 implantes de prótesis autoexpandibles Medtronic Evolut R® mediante angioTC multidetector realilzado sólo 6 meses tras el implante. De ellos, 84 pacientes presentaron estenosis áortica sobre válvula aórtica tricúspide y 16 sobre válvula aórtica bicúspide. El análisis se centró en medir el grado de expansión de la prótesis TAVI, tomando como referencia las medidas in vitro que sería deseable que tuviera una vez liberada, y que garantizaría su adecuado comportamiento hemodinámico. Para ello, tomaron como referencia 6 diámetros de la prótesis a diferentes niveles de su característica forma de copa. Las consecuencias de una mala expansión, por defecto (fuga paravalvular) y por exceso, condicionando en ocasiones trombosis subclínica de los velos de la prótesis, conocido como HALT (Hypo-Attenuated Leaflet Thickening), también fueron analizadas.
La primera conclusión que obtuvo el grupo fue evidente, la excentricidad del anillo bicúspide fue significativamente superior. Esto condicionó que la irregularidad en la expansión fuese marcadamente diferente, con el desarrollo de mayor tasa de fugas perivalvulares y HALT (a nivel supravalvular, de los velos e infravalvular) que en el caso de las válvulas tricúspides (81% vs. 36,9%; p = 0,031). Es llamativo que, a pesar de una expansión más irregular, los gradientes medios transprotésicos (en torno a 7 + 4 mmHg) fueron similares. En relación a mayores niveles de calcificación, las prótesis implantadas sobre válvulas bicúspides presentaron una mayor tasa de eventos adversos periprocedimiento, particularmente neurológicos (HR = 3,72; p = 0,027).
Los autores concluyeron que, a pesar de un similar comportamiento hemodinámico, la mayor excentricidad y calcificación de las válvulas aórticas bicúspides se tradujeron en un comportamiento de las prótesis TAVI autoexplandibles con mayor tasa de fugas paravalvulares, HALT y eventos neurológicos.
COMENTARIO:
Ya lo dice el refrán: “a veces el no forzar las cosas es lo mejor para no empeorarlas”. Pues lo mismo les ocurre a las indicaciones clínicas. El tratamiento de pacientes con válvula aórtica bicúspide con TAVI, si tienen un riesgo quirúrgico aceptable, es, a día de hoy, una práctica injustificada.
Esto es debido a que, por más que sea el empeño, lo que es marcadamente ovalado y duro no podrá ajustarse a una prótesis diseñada para redondear el anillo aórtico. Bien es cierto que el trabajo sólo analiza una de las prótesis autoexpandibles más implantadas, con menor fuerza radial que en el caso de las balón expandibles. Sin embargo, el uso de estas se ha asociado con mayor tasa de complicaciones como rotura del anillo aórtico y bloqueo aurículoventricular/de rama izquierda de novo en este tipo de pacientes.
Es cierto que la muestra utilizada es pequeña para sacar conclusiones firmes, pero no hacen sino refrendar la evidencia existente: no existe hoy en día un diseño TAVI que consiga equiparar los resultados de los implantes en válvulas tricúspides para válvulas bicúspides. No obstante, resulta llamativo como los autores, a pesar de los resultados obtenidos, siguen afirmando como “el TAVI es hoy en día considerado como una alternativa sólida a la cirugía convencional (…) en pacientes jóvenes de bajo riesgo quirúrgico y con válvulas aórticas bicúspides”. Este punto de vista, más que preocupante, invita a cuestionar si lo verdaderamente sólido es su obstinación, incluso más que la calcificación de los velos y el anillo valvular en las estenosis aórticas.
En definitiva, este trabajo es el paradigma de lo que envuelve a mucha de la literatura del mundo TAVI. Aún obteniendo resultados adversos, el discurso sigue siendo de reafirmación en nuevas indicaciones. Que esto se argumente en el propio trabajo que obtiene los resultados, se lleva la palma. Es cierto que “no es mas sordo que el que no quiere oir”, pero hay algo peor, que te hagan comulgar con algo tan sólido, como la rueda de un molino.
REFERENCIA:
Moscarelli M, Venkatesh A, Berland K, Yeats B, Becker T, Zaccone G, et al. Post-implant transcatheter aortic prosthesis deformation: tricuspid versus bicuspid valve. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Dec 26;67(1):ezae451. doi: 10.1093/ejcts/ezae451.
