La insuficiencia cardiaca (IC) continúa siendo uno de los principales problemas de salud y se prevé que su prevalencia incrementará en los próximos años. En las últimas décadas, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha experimentado un gran desarrollo y disponemos en la actualidad de opciones terapéuticas de incuestionable beneficio y sólida evidencia científica que han permitido disminuir la morbimortalidad, así como mejorar el pronóstico y la calidad de vida de nuestros pacientes. A pesar de ello, los pacientes con insuficiencia cardíaca continúan teniendo un pronóstico desfavorable, con una mortalidad hospitalaria del 2-3%, en torno al 15-30% al año y alrededor del 50-75% a los 5 años. Además, la atención a la insuficiencia cardiaca representa una parte importante del gasto sanitario, en gran medida destinada a la atención de las descompensaciones, es decir, a los ingresos hospitalarios.
La visión global del tratamiento de la insuficiencia cardiaca debe incluir, desde mi punto de vista, el abordaje diagnóstico y terapéutico así como las estructuras implicadas en su aplicación. Todo ello sin olvidar la coordinación entre los diferentes entornos sanitarios de complejidades diversas que participan de la atención de los pacientes. Esta integración es la que nos permitirá diagnosticar, educar, acompañar y tratar de la manera más adecuada a los pacientes y contribuir a mejorar su pronóstico y calidad de vida. Estos son, en mi opinión, los puntos clave en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca:
- Diagnóstico precoz y preciso
Como no podía ser de otra manera, el primer punto clave es la realización de un diagnóstico preciso y una caracterización y clasificación apropiada de los pacientes. Tenemos que utilizar de manera adecuada las herramientas que disponemos, incluyendo algoritmos, scores, biomarcadores, técnicas de imagen, etc. para poder hacer un diagnóstico correcto y precoz. Se trata no sólo de diagnosticar la presencia o no de insuficiencia cardiaca, sino de clasificar el tipo de insuficiencia cardiaca y poder identificar si existe alguna patología subyacente que pueda beneficiarse de tratamientos específicos adicionales.
- Implementación del tratamiento. Unidades de Insuficiencia Cardiaca. Equipos multidisciplinares. Enfermería especializada
Tras el diagnóstico, se debe iniciar el tratamiento recomendado en las guías de práctica clínica (GPC). Dicho tratamiento incluye, en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o moderadamente reducida (HFpEF/HFmrEF, por sus siglas en inglés), iSGLT2, diuréticos y control de comorbilidades, y en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), la combinación de cuatro grupos farmacológicos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o inhibidores del receptor de la neprilisina y de la angiotensina (IECAS/ARNIs), betabloqueantes (BB), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Además, el inicio del tratamiento con estos agentes debe realizarse de manera simultánea y lo más precoz posible, atendiendo a las particularidades y comorbilidades de los pacientes. Independientemente del tipo de IC, siempre debemos incluir la rehabilitación cardiaca, que dispone en las guías de práctica clínica del máximo grado de recomendación. Es fundamental también la educación de pacientes y cuidadores sobre los diferentes aspectos de la enfermedad y del tratamiento, facilitando su empoderamiento y su implicación a lo largo de todo el proceso. En todos estos aspectos, no sólo en la educación, sino también, en la titulación farmacológica, es imprescindible el papel de la enfermería especializada. El incremento de las comorbilidades en los pacientes hace necesario el trabajo en equipos multidisciplinares, lo que permite una atención personalizada y facilita la implementación de los tratamientos recomendados. La atención en unidades de insuficiencia cardiaca permite sistematizar el diagnóstico, la optimización del tratamiento y proporcionar un cuidado integral y coordinado durante todo el proceso.
- Optimización continuada del tratamiento
Otro punto clave es la revisión regular de los pacientes para detectar progresión de la enfermedad y optimizar el tratamiento de manera continuada, reevaluando la introducción de nuevos fármacos beneficiosos en determinados perfiles de pacientes, el implante de dispositivos, procedimientos de revascularización coronaria o de reparación valvular. Y en casos de insuficiencia cardiaca avanzada, el trasplante cardiaco o dispositivos de soporte ventricular de larga duración, sin olvidar la atención paliativa que debería implementarse en fases más precoces de lo que habitualmente tiene lugar. Esta optimización requiere de una colaboración estrecha entre diferentes especialistas; de la necesidad y valoración detallada de exploraciones complementarias; de la toma de decisiones consensuada, argumentada y razonada en comités; del empoderamiento del paciente para que conozca, entienda y participe de las decisiones que se irán tomando; y de un seguimiento estructurado y coordinado.
- Atención estructurada a la descompensación y detección precoz
La mayoría de los pacientes ingresan a consecuencia de una descompensación congestiva y sabemos que la persistencia de congestión subclínica se asocia a peor evolución. En los últimos años se han elaborado algoritmos que han facilitado realizar un manejo estructurado del tratamiento diurético, así como evaluar de manera precisa la respuesta al mismo y el estado de congestión residual. Tan importante como atender de manera correcta la descompensación, es detectarla de manera precoz e, idealmente, prevenirla. El uso de la telemedicina, los sensores de presión pulmonar, los algoritmos multiparamétricos obtenidos a partir de los dispositivos de resincronziación o DAI, representan diferentes alternativas que nos permiten detectar y, en consecuencia, actuar de manera precoz, para evitar un ingreso hospitalario, una consulta a urgencias y así contribuir a mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. Debemos conocer las particularidades de los diferentes sistemas y sus limitaciones e incorporarlos en nuestra práctica asistencial, así como establecer las estrategias para facilitar la atención precoz de la descompensación una vez detectada.
- Coordinación en la atención. Modelo Hub & spoke (Centro principal y centros periféricos)
Un punto en el que quiero incidir es la atención en unidades de insuficiencia cardiaca que permite no sólo la sistematización y homogeneización de la atención y el trabajo en equipos multidisciplinares, sino también la coordinación entre los diferentes niveles de atención. En este sentido el modelo de organización de cuidados tipo hub and spoke facilita una atención de excelencia y el acceso a tratamientos avanzados a aquellos pacientes que puedan beneficiarse. Para ello es imprescindible la comunicación estrecha, ágil y bidireccional entre el centro o hub (centro con las opciones de tratamiento más complejas) con sus centros spoke (hospitales referentes) y la existencia de protocolos específicos de derivación que tengan en cuenta las peculiaridades geográficas o de recursos de cada centro. Continúa siendo necesario trabajar en la atención paliativa de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Hemos facilitado la identificación de los pacientes en situación de IC avanzada, pero no disponemos todavía de la posibilidad de ofrecer un tratamiento paliativo que acompañe al paciente a lo largo de su trayectoria y que no se limite a las fases más agónicas de la enfermedad.
- Prevención de la IC y detección en fases precoces
El último punto clave que quisiera mencionar es la prevención de la IC. Son muchas las personas en situación de riesgo para acabar desarrollando insuficiencia cardiaca. Algunas sólo presentan factores de riesgo, otras ya tienen alteraciones funcionales o estructurales cardíacas aunque aún no hayan desarrollado síntomas. Es uno de los grandes retos poblaciones y un área de investigación muy importante para modificar la evolución y evitar el desarrollo de IC.
REFERENCIAS:
Savarese et al. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovasc Res . 2023 Jan 18;118(17):3272-3287. doi: 10.1093/cvr/cvac013.
Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2020 Mar;22(3):391-412. doi: 10.1002/ejhf.1741.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639. doi: 10.1093/eurheartj/ehad195.
Taylor RS, Dalal HM, Zwisler AD. Cardiac rehabilitation for heart failure: ‘Cinderella’ or evidence-based pillar of care? Eur Heart J. 2023 May 1;44(17):1511-1518. doi: 10.1093/eurheartj/ehad118.
Zaman S, Zaman SS, Scholtes T, Shun-Shin MJ, Plymen CM, Francis DP, et al. The mortality risk of deferring optimal medical therapy in heart failure: a systematic comparison against norms for surgical consent and patient information leaflets. Eur J Heart Fail. 2017 Nov;19(11):1401-1409. doi: 10.1002/ejhf.838.
Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al, Tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1938-1952. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1.
Patolia H, Khan MS, Fonarow GC, Butler J, Greene SJ. Implementing Guideline-Directed Medical Therapy for Heart Failure: JACC Focus Seminar 1/3. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 8;82(6):529-543. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.430.
Abdin A, Anker SD, Butler J, Coats AJS, Kindermann I, Lainscak M, et al. ‘Time is prognosis’ in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Fail. 2021 Dec;8(6):4444-4453. doi: 10.1002/ehf2.13646.
Estep JD, Salah HM, Kapadia SR, Burkhoff D, Lala A, Butler J, et al. HFSA Scientific Statement: Update on Device Based Therapies in Heart Failure. J Card Fail. 2024 Nov;30(11):1472-1488. doi: 10.1016/j.cardfail.2024.07.007.
Salah HM, Fudim M, Burkhoff D. Device Interventions for Heart Failure. JACC Heart Fail. 2023 Aug;11(8 Pt 2):1039-1054. doi: 10.1016/j.jchf.2023.07.002.
Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369.
López-Azor JC, de la Torre N, García-Cosío Carmena MD, Caravaca Pérez P, Munera C, et al. Clinical Utility of HeartLogic, a Multiparametric Telemonitoring System, in Heart Failure. Card Fail Rev. 2022 Apr 21;8:e13. doi: 10.15420/cfr.2021.35.
Virani SA, Sharma V, McCann M, Koehler J, Tsang B, Zieroth S. Prospective evaluation of integrated device diagnostics for heart failure management: results of the TRIAGE-HF study. ESC Heart Fail. 2018 Oct;5(5):809-817. doi: 10.1002/ehf2.12309.
Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 Nov;20(11):1505-1535. doi: 10.1002/ejhf.1236.
Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transitions of Care Between Acute and Chronic Heart Failure: Critical Steps in the Design of a Multidisciplinary Care Model for the Prevention of Rehospitalization. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Oct;69(10):951-961. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2016.05.001.
Haywood HB, Sauer AJ, Allen LA, Albert NM, Devore AD. The Promise and Risks of mHealth in Heart Failure Care. J Card Fail. 2023 Sep;29(9):1298-1310. doi: 10.1016/j.cardfail.2023.07.005.
Bayes-Genis A, Bozkurt B. Pre-Heart Failure, Heart Stress, and Subclinical Heart Failure: Bridging Heart Health and Heart Failure. JACC Heart Fail. 2024 Jun;12(6):1115-1118. doi: 10.1016/j.jchf.2024.03.008.
Bayes-Genis A, Docherty KF, Petrie MC, Januzzi JL, Mueller C, Anderson L, et al. Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress using NT-proBNP: A clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2023 Nov;25(11):1891-1898. doi: 10.1002/ejhf.3036.
Hammond MM, Everitt IK, Khan SS. New strategies and therapies for the prevention of heart failure in high-risk patients. Clin Cardiol. 2022 Jun;45 Suppl 1(Suppl 1):S13-S25. doi: 10.1002/clc.23839.
