La insuficiencia tricúspide supone la valvulopatía más frecuente en la población general, con una incidencia creciente en relación con el envejecimiento poblacional y el aumento consecuente de comorbilidades cardiacas con las cuales se relaciona. En todas las circunstancias que precipitan su aparición, supone un factor de riesgo independiente de mayor mortalidad, siendo superior cuando el grado de regurgitación valvular mayor. En relación con estos datos, el estudio y, por consiguiente, el número de publicaciones sobre esta valvulopatía y sus posibles alternativas de tratamiento reparador se ha multiplicado exponencialmente durante la última década.
La reparación o sustitución quirúrgica de la válvula tricúspide como valvulopatía aislada ha sido prácticamente la única alternativa de tratamiento hasta los primeros reportes de reparación percutánea en el año 2015. Tradicionalmente se había concebido como una entidad benigna, cuyo principal pilar de tratamiento era el farmacológico, y con un menor grado de recomendación en guías tanto americanas como europeas para la reparación quirúrgica aislada. Este dogma ha cambiado en parte por los cambios epidemiológicos previamente comentados, y actualmente se considera a un mayor número de pacientes para ambos tratamientos. El impulso definitivo que ha experimentado el tratamiento percutáneo en los últimos años ha estado favorecido por este hecho, unido al avance y perfeccionamiento de las técnicas percutáneas, muchas veces imitando a la reparación quirúrgica. Esta, por su parte, se ve lamentable y seguramente condicionada por la edad y comorbilidad de estos pacientes, por lo que no ha experimentado descensos significativos en la mortalidad hospitalaria tras la cirugía en las últimas dos décadas, situándose en un margen cercano al 8% para la cohorte global de pacientes intervenidos.
La decisión sobre si intervenir o no de manera percutánea una insuficiencia tricúspide severa es un tema de debate complejo, que implica habitualmente a varios profesionales. Dentro de la historia natural de la enfermedad, existen determinadas circunstancias como la dilatación y disfunción ventricular derecha o la hipertensión pulmonar severa considerados puntos de no retorno a la hora de plantear tratamientos reparadores. En ocasiones, además, un adecuado tratamiento médico puede controlar la enfermedad y posponer la necesidad de reparación. El margen entre ambas situaciones es variable entre pacientes y precisa de un seguimiento estrecho y monitorización mediante técnicas de imagen, pruebas de laboratorio y test invasivos como podría ser el estudio hemodinámico mediante cateterismo derecho. Un estudio publicado este año en relación con los resultados del registro EuroTR de pacientes tratados de forma percutánea, muestra que los pacientes que más se beneficiarían del tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricúspide serían aquellos en un estadio intermedio de la enfermedad, utilizando para el estadiaje parámetros ecográficos y analíticos (función renal y péptidos natriuréticos, principalmente).
Tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricúspide
La reparación percutánea de la válvula tricúspide ha demostrado beneficio clínico, pero no pronóstico de los pacientes con insuficiencia tricúspide severa, principalmente a nivel de reducción de las hospitalizaciones y mejoría de la calidad de vida. Ensayos clínicos aleatorizados como el TRI-LUMINATE (2023) y TRISCEND II (2025) han mostrado consistencia en estos hallazgos, independientemente de la falta de un mejor resultado en los datos de supervivencia global de estos pacientes (estando todavía pendientes del resultado a largo plazo). Estos trabajos han supuesto un primer paso importante para la adecuada selección de pacientes. También han demostrado la escasa comorbilidad y gran seguridad de estos procedimientos (con una letalidad asociada al procedimiento de prácticamente el 0%), siendo factible para la mayoría de los pacientes que cumplen criterios clínicos y anatómicos de cada dispositivo.
Dentro de los dispositivos disponibles actualmente, podríamos encontrarnos con cuatro grupos bien diferenciados, que emulan a diferentes técnicas quirúrgicas previamente utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide en función del origen y de la anatomía. Cada una de ellas presenta sus ventajas y limitaciones y podrían utilizarse en un abordaje combinado:
- Dispositivos de reparación borde-borde: simulan la aproximación mediante un punto entre los velos, similar a la técnica de Alfieri en la insuficiencia mitral. Actualmente, los dispositivos más utilizados en nuestro medio, con marcado CE y estudio mediante ensayos clínicos aleatorizados serían los dispositivos Edwards PASCAL® y Abbott TriClip®. Su uso es óptimo en defectos de coaptación centrales, pequeños y sin gran restricción ventricular del movimiento de los velos, así como en insuficiencia tricúspide primaria por prolapso.
- Dispositivos de anuloplastia: representados principalmente por el dispositivo Edwards Cardioband®, siendo útiles en insuficiencia tricúspide de origen auricular por dilatación del anillo.
- Prótesis tricuspídeas ortotópicas: existen actualmente varios modelos en desarrollo, como las prótesis Edwards EVOQUE®, LuX® o Medtronic Intrepid®. De elección en casos poco favorables para reparación borde-borde, o en casos con afectación orgánica de la válvula, restricción del movimiento de los velos o perforación.
- Prótesis heterotópicas: dispositivos como el TricValve® situados en la desembocadura de ambas venas cavas en la aurícula derecha, suponen una última opción que actualmente se considera como tratamiento paliativo para pacientes sintomáticos que no son candidatos al resto de técnicas.
Tricuspid Valve Academic Research Consortium
En octubre de 2023 se publicó un documento sobre el estado del arte en la revista Journal of American College of Cardiology, en relación con la insuficiencia tricúspide severa de cara a intentar unificar toda la información obtenida en los últimos años sobre clasificación, pronóstico y tratamiento e integrarla de cara a ofrecer al paciente la mejor alternativa posible. El documento se divide en dos secciones, la primera para concretar definiciones y la segunda para definir objetivos de cara a la realización de estudios y ensayos.
Con respecto a la etiología de la insuficiencia tricúspide se establecen dos grandes grupos: la insuficiencia primaria, menos frecuente (5-10% del total), de origen degenerativo, congénito o adquirido (tumores, traumatismo, radiación, reumatismo, carcinoide); y la insuficiencia secundaria, que supone aproximadamente un 80% de los casos y cuyo principal representante es la que se origina por dilatación auricular derecha y del anillo tricúspide. Dentro de este grupo, además de las causadas por dilatación ventricular derecha, se incluyen un 10-15% de valvulopatías que podrían estar en relación con dispositivos y cables de estimulación por marcapasos, bien por causa directa o por interferencia dentro del mecanismo principal de la insuficiencia.
Dentro de la anatomía de la válvula tricúspide, se incluyen todas las variaciones anatómicas posibles en cuatro tipos de válvulas: el tipo I sería la más conocida, conformada por 3 velos (anterior, posterior y septal); y del resto de morfologías merece la pena destacar la IIIB, donde el velo posterior se divide en dos festones, siendo la segunda en frecuencia. El resto de las anatomías son menos relevantes por frecuencia ya que estas dos englobarían prácticamente el 90% de los casos. La presencia de un mayor número de festones puede suponer una dificultad adicional a la hora de establecer la severidad de la valvulopatía, así como su reparación por algunas técnicas percutáneas como podría ser la reparación borde-a-borde.
El advenimiento de estas técnicas percutáneas y la realización de múltiples ensayos clínicos ha permitido refinar el cálculo del riesgo quirúrgico, y actualmente se dispone de un score de riesgo para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide aislada, conocido como TRI-SCORE, con una capacidad de predicción superior al EuroSCORE I-II y al de la STS. De hecho, se trata de la mejor estrategia para estratificar el riesgo de los pacientes sometidos a tratamiento invasivo. De esta forma, frente a la mortalidad del 8% anteriormente mencionada para la cohorte quirúrgica global, su clasificación en alto, moderado y bajo riesgo ha permitido determinar excelentes resultados de mortalidad, superiores al intervencionismo, en la cohorte quirúrgica de bajo riesgo. En el riesgo moderado, los resultados de la cirugía también superan al intervencionismo en el seguimiento si este no alcanza éxito de reducción del grado de la insuficiencia a menor de 2+.
La cuantificación de la severidad y su repercusión, un punto clave
Una de las principales modificaciones que ha sufrido la cuantificación de la severidad de la insuficiencia cardiaca en los últimos años es su clasificación, pasando de tres niveles de severidad a cinco, teniendo en cuenta que dentro de la insuficiencia tricúspide severa no todos los pacientes son iguales ni tienen el mismo pronóstico. En el año 2017, la doctora Rebecca Hahn (Columbia University) y el doctor José Luis Zamorano (Hospital Ramón y Cajal) añadieron los estadiajes de insuficiencia tricúspide masiva y torrencial, en relación con una mejoría en la caracterización parámetros hemodinámicos y de calidad de vida cuando se genera cualquier tipo de reducción dentro de esta clasificación ampliada, como se había observado en estudios de intervencionismo percutáneo como el SCOUT.
El estudio ecocardiográfico de la válvula tricúspide incluye múltiples parámetros que nos pueden ayudar a tomar la decisión sobre su severidad. Dentro de ellos, probablemente el más reproducible y robusto es la vena contracta biplano, y el de mayor especificidad el flujo sistólico invertido obtenido mediante Doppler pulsado en venas suprahepáticas. Es recomendable analizar la severidad por varios métodos, incluyendo el cálculo del orificio regurgitante efectivo por el método PISA o métodos volumétricos con la fracción de regurgitación, de cara a afinar más correctamente en su estadiaje. En relación con estos últimos, la resonancia magnética cardiaca podría ser de utilidad al ser una técnica no invasiva, que no precisa del uso de radiación ni contraste para un estudio preciso del volumen y función de las cavidades derechas y del cálculo de la severidad de la insuficiencia tricúspide.
La historia natural de la insuficiencia tricúspide muestra un circulo vicioso que hace progresar la enfermad, secundario a la sobrecarga de volumen, dilatación de cavidades derechas y anillo que van aumentando progresivamente el déficit de coaptación de los velos. Es por ello por lo que la cuantificación de las cavidades derechas, en morfología y función, y en especial el papel del ventrículo derecho, han tomado relevancia y se ha incluido dentro de la clasificación de la insuficiencia tricúspide como un parámetro para evaluar su gravedad.
Tratamiento médico, quirúrgico o percutáneo, pero exitoso
En el documento previamente mencionado hacen referencia a qué objetivos deben plantearse para dar como satisfactorio el tratamiento reparador de la válvula tricúspide de forma percutánea. Al margen de complicaciones relacionadas con el procedimiento (sangrados, complicaciones con el acceso vascular), se debe asegurar que con la técnica de reparación planteada se va a conseguir al menos una reducción del grado de insuficiencia hasta un grado 2+ (moderada) o menos, sin estenosis residual. Es importante conocer que aquellas insuficiencias con un componente de dilatación ventricular y tenting de los velos con un área ≥1.92cm2 y/o una vena contracta >11mm, presentan un mayor grado de regurgitación residual cuando se realiza reparación valvular. De entre los parámetros utilizados para analizar la severidad de la insuficiencia residual, quizás el más útil sea el área de vena contracta 3D mediante ecocardiograma transesofágico en los dispositivos de anuloplastia y reparación borde-borde, añadiendo el PISA además para las prótesis en posición ortotópica, cuyo estudio es similar al de una prótesis quirúrgica.
La segunda parte del documento, de gran interés para dar valor científico a los estudios sobre reparación de la válvula tricúspide, propone una serie de clasificaciones para parámetros sobre mortalidad, hospitalizaciones, complicaciones como el sangrado, embolización del dispositivo o trombosis, así como complicaciones sobre el propio dispositivo como la dislocación, disfunción o endocarditis. Estas definiciones suponen una gran ayuda a la hora de unificar el lenguaje científico sobre esta valvulopatía, aportar rapidez a la hora de planificar los estudios sobre la misma, y mejorar la calidad científica de las publicaciones médicas sobre insuficiencia tricúspide.
COMENTARIO:
La insuficiencia tricúspide es un problema prevalente que asocia una morbimortalidad no desdeñable, en una población habitualmente añosa y de alto riesgo quirúrgico. Si bien el tratamiento médico ha sido el pilar básico en su manejo, actualmente existen alternativas de tratamiento percutáneo que están sufriendo un crecimiento rápido y exponencial.
Hasta el momento la mayor evidencia probablemente se tiene con los dispositivos de reparación borde-a-borde, siendo los más utilizados en la actualidad, con información disponible de ensayos clínicos aleatorizados que han demostrado mejoría en parámetros de calidad de vida y disminución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. El documento publicado Tricuspid Valve Academic Research Consortium es un importante punto de partida de cara a la unificación de criterios diagnósticos y de seguimiento, así como de objetivos y resultados para planificar estudios sobre la insuficiencia tricúspide e individualizar adecuadamente estas terapias para cada paciente.
REFERENCIAS:
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