A pesar de los avances en la técnica de implante, el BAV de alto grado sigue presentándose en un 6-15 % de los pacientes tras el TAVI, ocurriendo en su mayoría dentro de las primeras 24 horas postprocedimiento. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes desarrolla este trastorno de forma tardía, más allá de las 24 horas. Debido a este riesgo, la estancia hospitalaria tras el TAVI suele extenderse más de un día, y solo el 12 % de los pacientes recibe el alta al día siguiente del implante.

En este contexto, este estudio trata de identificar los factores predictores de BAV de alto grado después del TAVI y con ello desarrollar una herramienta de estratificación de riesgo que permita identificar a los pacientes de bajo riesgo que puedan ser dados de alta hospitalaria de manera segura tras 24 horas del procedimiento.

Para ello, se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes sometidos a TAVI entre marzo de 2014 y junio de 2023, con el objetivo de analizar la incidencia de BAV de alto grado. Para validar el modelo, se utilizó una segunda cohorte combinada retrospectiva y prospectiva. Se analizaron parámetros clínicos, del procedimiento y electrocardiográficos con el fin de identificar los factores predictores independientes de BAV y desarrollar una puntuación de riesgo.

Se incluyeron 1.290 pacientes en el análisis del grupo A (cohorte de derivación), de los cuales el 5,7% (n = 74) desarrolló BAV de alto grado en una mediana de 3 días. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en comorbilidades entre los pacientes con y sin BAV. Posteriormente, los parámetros identificados en el grupo A fueron validados en el grupo B (cohorte de validación, n = 936). Se excluyeron del estudio los pacientes con marcapasos previos y aquellos que desarrollaron BAV de alto grado en las primeras 24 horas.

Mediante análisis de regresión logística multivariada, se identificaron los siguientes factores predictores independientes de BAV tardío para el desarrollo de un sistema de puntuación de riesgo:

• Implante de prótesis valvulares autoexpandibles
• Mayor profundidad de implante
• Presencia de intervalo PR prolongado antes del procedimiento
• Incremento del intervalo PR a las 24 horas postimplante
• Presencia de bloqueo completo de rama derecha (BRD) previo al procedimiento
• Desarrollo de nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BRI) y BRD a las 24 horas postimplante

Con estos parámetros se creó el predictor de riesgo D-PACE (Delayed atrioventricular block Prediction for eArly disChargE), que estratifica el riesgo de BAV tardío en tres subgrupos:

• Bajo riesgo (0-3 puntos)
• Riesgo intermedio (4-5 puntos)
• Alto riesgo (≥6 puntos)

Según estos criterios, los pacientes de bajo riesgo presentaron una incidencia de BAV tardío inferior al 1%, representando el 48.6 % y 33.3 % de las cohortes de derivación y validación, respectivamente.

Con base en estos resultados, los autores concluyen que el D-PACE score es una herramienta útil para identificar pacientes con bajo riesgo de BAV tardío, permitiendo la implementación de estrategias de alta hospitalaria segura a las 24 horas del TAVI.

COMENTARIO:

En los últimos años, el número de procedimientos de TAVI ha aumentado exponencialmente, lo que ha generado una mayor carga asistencial. Por ello, resulta fundamental identificar parámetros que permitan un alta temprana segura y eficiente.

Estudios previos han demostrado que el alta hospitalaria al día siguiente del implante de TAVI es factible y segura. Sin embargo, estos estudios han incluido cohortes con una baja incidencia de BAV avanzado, lo que limita su aplicabilidad en la práctica clínica. En este contexto, surge el D-PACE score, una herramienta diseñada para identificar a los pacientes con bajo riesgo de BAV avanzado, facilitando así el alta precoz con seguridad

El D-PACE score ha demostrado una alta capacidad predictiva para estratificar el riesgo de BAV tardío tras TAVI, con un AUC de 0.879 en la cohorte de derivación y 0.799 en la cohorte de validación, reforzando su validez externa.

El estudio presenta varios aspectos de interés. Uno de los hallazgos más relevantes es que los pacientes con válvulas autoexpandibles tuvieron una mayor incidencia de BAV, mientras que ninguno de los pacientes sometidos a un procedimiento valve-in-valve por degeneración de una prótesis quirúrgica desarrolló esta complicación. Este efecto protector podría deberse a la presencia de un anillo rígido en la válvula quirúrgica, que minimiza el impacto sobre el sistema de conducción cardíaco.

Además, si bien el BRI ya había sido identificado como un factor de riesgo para la necesidad de implante de marcapasos, este estudio es el primero en señalar que el BRD de nueva aparición también representa un factor de riesgo independiente.

Por otro lado, el estudio no registró casos de muerte súbita ni resucitaciones, lo que respalda la baja probabilidad de BAV crítico tras el alta temprana.

A pesar de sus aportes, el estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, no se incluyeron algunos predictores independientes identificados en estudios previos, como el volumen y distribución del calcio en la válvula aórtica y el tracto de salida del ventrículo izquierdo, así como la longitud del septo membranoso, medidos por tomografía computarizada. Tampoco se evaluó el uso de la estimulación auricular para determinar el punto de Wenckebach, un parámetro con valor predictivo negativo para el BAV.

Otra limitación importante es la aplicabilidad restringida del score. El D-PACE score solo es aplicable a pacientes en ritmo sinusal, ya que uno de sus parámetros clave es el intervalo PR, lo que impide su uso en pacientes con fibrilación auricular. Aunque los autores propusieron una variante, el D-PACE AF score, esta aún requiere validación adicional antes de ser utilizada en la práctica clínica.

Otro aspecto a tener en cuenta es que, dado que la mayoría de los pacientes fueron tratados con prótesis Evolut® (Medtronic®) o SAPIEN® (Edwards Lifesciences®), los resultados del estudio pueden no ser extrapolables a otras prótesis, ya que estuvieron subrepresentadas en este estudio.

Por último, además de los trastornos de conducción AV, el TAVI puede generar otras complicaciones de índole clínico que retrasen el alta, factores que no fueron abordados en este estudio.

Como conclusión, el estudio introduce un sistema de puntuación novedoso y clínicamente útil para predecir BAV tardíos tras TAVI, facilitando el alta temprana en pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, se requieren estudios adicionales prospectivos para validar su aplicabilidad.

REFERENCIA:

Bendandi F, Taglieri N, Ciurlanti L, Mazzapicchi A, Foroni M, Lombardi L, et al. Development and validation of the D-PACE scoring system to predict delayed high-grade conduction disturbances after transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 2025 Jan 20;21(2):e119-e129. doi: 10.4244/EIJ-D-24-00850.