La reparación endovascular total del arco aórtico ha surgido como una alternativa innovadora a la cirugía abierta en pacientes con aneurismas en esta región anatómicamente compleja. Si bien la cirugía convencional sigue siendo el estándar de referencia debido a su durabilidad comprobada, presenta riesgos significativos, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 5% y el 25,6%, además de una alta incidencia de complicaciones neurológicas graves.

El enfoque endovascular ofrece una opción menos invasiva que reduce el trauma quirúrgico, acorta el tiempo de recuperación y amplía las opciones terapéuticas para pacientes de alto riesgo que, de otro modo, serían considerados inoperables. Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de personalizar los dispositivos, especialmente mediante dispositivos diseñados por la industria (CMDs) como endoprótesis modificadas por el cirujano (PMEGs), mejorando la perspectiva sobre la adaptabilidad a anatomías complejas y para, potencialmente, mejorar los resultados clínicos.

En este estudio, los pacientes fueron seleccionados según criterios anatómicos y clínicos específicos. Se revisaron retrospectivamente nueve casos tratados entre 2018 y 2021 en un único centro, analizando el éxito técnico, las tasas de complicaciones y la necesidad de reintervenciones. La aorta ascendente debía tener un diámetro de 38 mm o menos para garantizar un sellado adecuado del injerto. La zona de landing proximal debía ser de al menos 40 mm (o 20 mm en pacientes con injertos quirúrgicos previos), asegurando un anclaje seguro del dispositivo. Además, se consideró una angulación del arco de hasta 60 grados para facilitar la navegación y el implante preciso del injerto. Los pacientes incluidos tenían una edad media de 73 años y múltiples comorbilidades, como insuficiencia renal crónica y antecedentes de cirugía cardiaca o de la aorta ascendente.

El acceso vascular primario se realizó a través de la arteria femoral, con acceso carotídeo o braquial en casos seleccionados para optimizar la colocación del dispositivo. Las endoprótesis utilizadas contaban con ramas o fenestraciones para mantener la perfusión de los troncos supraaórticos. La guía fluoroscópica desempeñó un papel esencial en la correcta alineación de los dispositivos, especialmente en los casos tratados con PMEGs, donde se utilizaron stents cubiertos autoexpandibles Viabahn® para reforzar las ramas internas y mejorar la adaptabilidad en anatomías difíciles.

El éxito técnico fue del 100% en los nueve pacientes tratados, sin mortalidad hospitalaria ni complicaciones neurológicas mayores. Sin embargo, el 33% de los casos presentó eventos adversos significativos, incluyendo complicaciones vasculares en el sitio de acceso en el 22% de los pacientes e insuficiencia renal aguda en el 11%.

Uno de los hallazgos más relevantes fue la alta incidencia de endofugas en el postoperatorio inmediato, observándose en el 66% de los pacientes. La mayoría fueron de tipo I, lo que genera preocupación, ya que pueden comprometer el sellado del injerto y favorecer la progresión del aneurisma. Aunque en la mayoría de los casos las endofugas se resolvieron espontáneamente, su frecuencia plantea dudas sobre la durabilidad a largo plazo del procedimiento.

Se reportó el caso de una infección tardía del injerto, que requirió conversión a cirugía abierta y resultó en la muerte del paciente a los 239 días de la primera intervención. Durante un seguimiento medio de 358 días, la permeabilidad de los vasos tratados se mantuvo en el 100%, lo que sugiere buenos resultados iniciales. No obstante, los autores enfatizan que se necesitan estudios con un mayor número de pacientes y un seguimiento más prolongado para evaluar la seguridad y durabilidad de esta técnica.

COMENTARIO:

Este estudio aporta información valiosa sobre una técnica en evolución dentro de la cirugía endovascular, pero presenta varias limitaciones que deben ser consideradas antes de su adopción generalizada.

El reducido tamaño muestral y la selección altamente especializada de los pacientes plantean dudas sobre la aplicabilidad de los resultados en la práctica clínica habitual. Dado que los procedimientos fueron realizados en un centro de referencia, con pacientes cuidadosamente seleccionados, su reproducibilidad en hospitales con menor experiencia en técnicas endovasculares avanzadas es incierta.

Otro aspecto preocupante es la alta tasa de endofugas tempranas, que se presentó en dos tercios de los pacientes. Aunque muchas fueron transitorias, la presencia de endofugas tipo I es especialmente relevante, ya que pueden comprometer el sellado de la endoprótesis y aumentar el riesgo de expansión del aneurisma, lo que podría requerir posteriores reintervenciones. En otros segmentos de la aorta, técnicas como la reparación con endoprótesis fenestradas y ramificadas han demostrado reducir este problema, pero su adaptación al cayado aórtico aún no ha sido completamente explorada.

El seguimiento relativamente corto del estudio es otro factor limitante. Con una media de solo 358 días, es difícil evaluar la durabilidad de este enfoque en comparación con la cirugía abierta, que ha demostrado estabilidad a largo plazo durante décadas. Sin datos de seguimiento extendido, sigue sin estar claro si la reparación endovascular total del arco aórtico puede ofrecer resultados comparables en términos de longevidad y estabilidad. Además, la durabilidad de las PMEGs sigue siendo incierta, dado que las modificaciones realizadas fuera del diseño original pueden introducir variabilidad en los resultados.

En conclusión, la reparación endovascular total del arco aórtico representa una alternativa mínimamente invasiva prometedora para pacientes de alto riesgo, pero su papel definitivo en la práctica clínica sigue sin estar claro. La elevada tasa de endofugas tempranas, el número reducido de pacientes y el limitado seguimiento subrayan la necesidad de estudios multicéntricos con un seguimiento de al menos 5 a 10 años para establecer con mayor certeza su seguridad y eficacia a largo plazo. Hasta que dichos datos estén disponibles, la cirugía abierta sigue siendo el punto de referencia con el que debe compararse esta técnica en evolución.

REFERENCIA:

Lee KB, Porras-Colon J, Scott CK, Chamseddin K, Baig MS, Timaran CH. Early results and feasibility of total endovascular aortic arch repair using 3-vessel company-manufactured and physician-modified stent-grafts. J Endovasc Ther. 2024;31(6):1197-1207. doi:10.1177/15266028231163069.