Las guías europeas para el manejo de los síndromes coronarios agudos destacan la importancia del uso de múltiples injertos arteriales debido a su mayor permeabilidad y mejores resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, apuntan que la necesidad de una revascularización quirúrgica emergente puede influir en la elección del injerto, debido a la prolongación del tiempo quirúrgico para la extracción de los conductos arteriales. En consecuencia, la revascularización coronaria mediante injerto (CABG), basada en injertos venosos totales o en el uso de una única arteria mamaria interna izquierda más injertos venosos adicionales, es comúnmente aceptada en este contexto. Conociendo las ventajas del uso de múltiples injertos arteriales, ¿debemos conformarnos?

Este estudio publicado en la Revista Brasileña de Cirugía Cardiovascular analizó los resultados clínicos a corto y medio plazo de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sometidos a CABG con un injerto arterial único (SAG) o múltiples injertos arteriales (MAG). Para ello, se realizó un análisis de cohorte retrospectivo de la base de datos REPLICCAR II, un registro prospectivo, observacional y multicéntrico con datos de pacientes que se sometieron a CABG consecutivamente en cinco hospitales del estado de São Paulo, Brasil, entre julio de 2017 y junio de 2019. Se incluyeron 4.053 pacientes, y se consideró la CABG en el contexto del IAM cuando se realizó entre uno y siete días después del diagnóstico (n = 238).

Un total de 36 pacientes fueron sometidos a revascularización con múltiples injertos arteriales. Uno de ellos falleció durante el periodo intraoperatorio, por lo que fue excluido del análisis de los resultados a medio plazo. Se utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) para la comparación con otros 35 pacientes revascularizados con un único injerto arterial. El seguimiento a medio plazo se llevó a cabo de manera estructurada utilizando un formulario completado por teléfono entre octubre y diciembre de 2022.

Los grupos no presentaban diferencias significativas en cuanto a las características basales. Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa en la duración de la cirugía entre los grupos (MAG: 4,78 horas, SAG: 4,11 horas, p = 0,040), no las hubo en el tiempo de circulación extracorpórea (CEC) ni en el de pinzado aórtico. En el grupo MAG, predominó el uso de la arteria torácica interna bilateral (62,86%), seguido del injerto radial asociado con el uso de la arteria torácica interna izquierda (28,57%) y la combinación de los tres injertos (8,57%). No hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados hospitalarios, y el uso de múltiples injertos arteriales en el IAM no se asoció con un empeoramiento clínico de los pacientes en el seguimiento a medio plazo. La curva de Kaplan-Meier mostró una supervivencia mayor en el grupo de MAGs que, no obstante, no fue significativa (p = 0,63).

Los autores concluyen que el uso de injertos arteriales múltiples en pacientes con infarto agudo de miocardio no se asocia con un empeoramiento clínico a corto y medio plazo. Aunque la cirugía es más larga, los resultados hospitalarios son similares a los de pacientes con un injerto arterial único. Sugieren que, pese a los desafíos en situaciones de emergencia, los injertos arteriales múltiples son viables en pacientes seleccionados, siempre que se realice una evaluación cuidadosa.

El estudio presenta algunas limitaciones como el diseño retrospectivo y la posible influencia de variables no controladas. Además, el tamaño relativamente pequeño del grupo MAG podría limitar la generalización de los resultados.

COMENTARIO:

Durante mucho tiempo, ha prevalecido la idea de que, en situaciones de emergencia, donde el tiempo es crítico, el uso de injertos venosos o una combinación de injertos arteriales y venosos es más práctico debido a la rapidez en su obtención y el rendimiento hemodinámico inmediato de los injertos venosos, en comparación con la utilización de múltiples injertos arteriales. Esta perspectiva ha limitado la realización de estudios que apoyen una revascularización arterial total, y la ausencia de evidencia científica ha restringido la recomendación de esta estrategia.

Sin embargo, en los últimos años, han surgido estudios que sugieren que la utilización de múltiples injertos arteriales en el infarto agudo es segura a corto y medio plazo, y que podría lograr una mayor supervivencia a largo plazo al no aumentar el riesgo de complicaciones en el contexto del IAM. Esto aporta una nueva perspectiva a la revascularización quirúrgica urgente, permitiendo ofrecer a los pacientes una revascularización segura, eficaz y duradera.

Como ocurre con otras técnicas en cirugía, el entrenamiento continuo lleva a la mejora. Por lo tanto, parece razonable pensar que, si adoptáramos esta estrategia como habitual en el momento agudo del infarto, acabaría siendo la técnica de elección sin un aumento inasumible del tiempo quirúrgico. Es destacable, además, que incluso con tiempos quirúrgicos aumentados, como refleja el estudio de Lacava et al., esto no tiene un efecto pronóstico negativo sobre el paciente.

Otros estudios, como el publicado por Grieshaber et al. en 2018, ya apuntaban a estos resultados sobre la revascularización arterial total en el IAM, sin aumentar excesivamente los tiempos quirúrgicos y abogaban por la viabilidad de esta estrategia.

Para el éxito de esta estrategia, es fundamental la selección apropiada de los pacientes, considerando factores como la estabilidad hemodinámica, la extensión y características anatómicas de la enfermedad coronaria, el nivel de control glucémico previo y otras comorbilidades. Aunque en la práctica diaria y en situaciones críticas se opte frecuentemente por el clásico injerto venoso, los injertos arteriales múltiples pueden ser una opción viable en pacientes seleccionados con IAM, basando la decisión en una evaluación integral de los riesgos y beneficios.

REFERENCIAS:

Lacava L, Borgomoni GB, Lopes L de M, Freitas LP de, Freitas FL, Dallan LRP, et al. Is it safe to use arterial grafts in patients with acute myocardial infarction? Short-mid-term propensity analysis. Braz J Cardiovasc Surg. 2024;e20230384(e20230384). http://dx.doi.org/10.21470/1678-9741-2023-0384

Grieshaber P, Oster L, Schneider T, Johnson V, Orhan C, Roth P, et al. Total arterial revascularization in patients with acute myocardial infarction – feasibility and outcomes. J Cardiothorac Surg. 2018;13(1):2. http://dx.doi.org/10.1186/s13019-017-0691-4

Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024;13(1):55–161. http://dx.doi.org/10.1093/ehjacc/zuad107