La hiperglucemia es “veneno en la sangre”, al menos para el endotelio. Es ampliamente conocido que las características de la vasculopatía son marcadamente diferentes entre pacientes diabéticos y quienes no lo son. Y esto, amén de la historia natural de la enfermedad, tiene un impacto clínico evidente. Y esto es debido a que, por muchos que han sido los esfuerzos de la investigación en revertir los efectos sobre la pérdida de la microvascularización, todavía siguen siendo infructuosos. Y es que, tanto para la cirugía como para el intervencionismo, la única posibilidad de actuación es sobre los vasos epicárdicos, es decir, la enfermedad macrovascular. Sin embargo, sin lechos distales o con una microvasculatura disregulada, seguramente se traduzca en unos resultados más pobres respecto de los pacientes en los que la diabetes mellitus no ha dejado su huella.
Más allá, aunque no es común realizar estudios clínicos sobre otras formas de isquemia cuando se evidencia enfermedad de los vasos epicárdicos, estoy convencido de que, en algunos pacientes, esta coexiste con formas no obstructivas (también denominadas MINOCA: myocardial isquemia with non-obstructive coronary artery disease). Dentro de sus formas, la desproporción entre la demanda y la oferta de un miocardio hipertrófico y remodelado, la presencia de vasoespasmo, frecuentemente relacionada con la disfunción endotelial, o la pérdida de territorio capilar puede que estén presentes junto a la enfermedad de tronco coronario izquierdo y/o multivaso que pretendemos tratar. Del global de pacientes diagnosticados de daño miocárdico, más del 75% atiende a causas obstructivas. Sin embargo, si se habla de coexistencia de ambos fenómenos, probablemente el impacto de la enfermedad microvascular esté infravalorado.
Barili et al. vuelven a proporcionar un excelente trabajo, basado en el seguimiento de una cohorte de 10.989 pacientes incluidos en el proyecto PRIORITY (PRedictIng long-term Outcomes afteR Isolated coronary arTery bypass surgerY), una cohorte observacional multicéntrica que trata de arrojar luz sobre la evolución a largo plazo de los resultados en cirugía de revascularización. En este caso, se centraron en el impacto de la diabetes mellitus sobre los resultados de supervivencia y necesidad de nueva revascularización. El seguimiento de la cohorte se extendió hasta los 10 años, incluyendo un 32.3% de pacientes diabéticos en el momento de la revascularización. Cabe destacar que el estudio no atendió a que algunos pacientes podrían haber sido diagnosticados de diabetes a lo largo de un seguimiento tan prolongado. Sin embargo, este aspecto puede que no alterase significativamente los resultados dado que el daño vascular de la diabetes es relevante clínicamente a partir de los 10 años del diagnóstico.
Con los grupos de pacientes ajustados por análisis de propensiones, la presencia de diabetes mellitus no afectó a la supervivencia a corto plazo y, paradójicamente, se relacionó con una menor incidencia de eventos cardiacos y cerebrovasculares a 30 días (OR = 0,67), así como de nuevo infarto de miocardio (OR = 0,6) e ictus (OR = 0,47).
Sin embargo, a lo largo del seguimiento, los pacientes con diabetes mellitus presentaron una peor evolución con tasas significativamente mayores de eventos cardio y cerebrovasculares (HR = 1,3), mortalidad (HR = 1,45) y de nuevo infarto de miocardio (HR = 1,39). Sin embargo, este incremento en un 30-40% de eventos adversos, nuevamente de forma paradójica, no se tradujo en un aumento de la necesidad de revascularización repetida a 10 años.
Con todo, los autores concluyen que los pacientes diabéticos tienen peor evolución tras la cirugía de revascularización y ponen el foco en las diferentes causas fisiopatológicas que pueden explicar estos resultados, y que analizaremos a continuación.
COMENTARIO:
Podríamos considerar este artículo como un generador de hipótesis ya que, con una metodología próxima a la de la epidemiología, trata de buscar explicaciones a fenómenos que ocurren en seguimientos muy prolongados. Muchos trabajos de Cardiología debieran aprender de este tipo de metodologías, sencillas pero que permiten arrojar evidencia sólida para la búsqueda de soluciones clínicas o la toma de decisiones sobre el manejo de pacientes en la práctica asistencial real.
El análisis del trabajo puede hacerse en base a los dos resultados paradójicos mostrados en los dos cortes en el seguimiento, el perioperatorio a 30 días y el seguimiento prolongado a 10 años. En cuanto al primero, destaca una mejor evolución de los pacientes con diabetes mellitus, aspecto que parece paradójico. Deben advertirse las inherentes limitaciones de un estudio retrospectivo, pero, este hallazgo, podría explicarse porque existe algún grado de selección en la población de enfermos diabéticos. De hecho, para la cohorte general, la presencia de menos de la tercera parte de enfermos diabéticos no se ajusta a la práctica asistencial a la que estamos acostumbrados donde, en nuestro medio, casi alcanzan la mitad. Otros aspectos como el tipo de tratamiento y grado de control glucémico de los pacientes, así como las estrategias perioperatorias en su manejo y prevención de complicaciones, que podrían diferir entre centros, podrían explicar estos hallazgos. Finalmente, otra justificación podría basarse en aspectos fisiopatológicos de la propia enfermedad vascular diabética. La presencia de grados más avanzados de vasculopatía de estos pacientes, podría haberles llevado a desarrollar mejor circulación colateral, estando más protegidos frente a la ocurrencia de fenómenos isquémicos agudos perioperatorios.
En cuanto a los eventos del seguimiento, destacó una tasa de nueva revascularización similar a la de los pacientes no diabéticos mientras que presentaron una peor evolución en cuanto a la ocurrencia de nuevos eventos cardio y cerebrovasculares. Y es que, la peor evolución de los pacientes diabéticos es un hecho, lo cual se traduce en un exceso de mortalidad de más del 40%. Mucha de la misma vendrá condicionada por la progresión de la vasculopatía, como lo atestigua la mayor tasa de eventos en un territorio diferente del coronario, como es el cerebral. Sin embargo, ¿cómo se explica la paradoja mostrada entre la una mayor incidencia de nuevos infartos sin que suponga un incremento de la necesidad de revascularización? Pues los autores lo explican, y creo que acertadamente, en que “no se puede”. El impacto de la enfermedad diabética sobre la microvasculatura, probablemente haya sido infravalorado y condicione parte de estos eventos donde, una vez revisada la anatomía coronaria y la injertografía, se advierta que no hay nada que poder tratar. Este hecho hace que, como tercera paradoja, el axioma de que una mayor necesidad de revascularización repetida se asocia con una mayor tasa mortalidad, no se cumpla.
En definitiva, este trabajo trata de promover nuevas hipótesis de estudio para profundizar en el conocimiento de la enfermedad arterial coronaria. Las hipótesis propuestas, aunque fisiopatológicamente plausibles, deben ser refrendadas. Además, nos permitirán caracterizar mejor la cardiopatía isquémica que afecta a nuestros pacientes y las formas cómo tratarla. Hasta entonces, tengamos en cuenta que si por lo enfermos y finos, los vasos de los diabéticos son pequeños de ver, probablemente subyazgan otros tipos de formas de isquemia en ellos, que no estamos viendo.
REFERENCIA:
Barili F, Vitale N, D’Errigo P, Porcedda F, Pollari F, Baglio G, et al. The effect of diabetes on long-term outcomes in patients following coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Feb 4;67(2):ezaf024. doi: 10.1093/ejcts/ezaf024.
