La reciente publicación de los resultados de seguimiento a largo plazo del registro SWEDEHEART ha supuesto una excelente noticia que confirma la buena salud en cuanto a resultados que goza la revascularización miocárdica quirúrgica. Este hecho prácticamente coincide con la próxima publicación de los resultados del registro nacional de intervenciones de cirugía cardiovascular en nuestro país en 2023, donde la revascularización miocárdica quirúrgica, por primera vez en la historia de este registro, ha rebasado la barrera de mortalidad por debajo del 2%, situándose en el 1,7%. Ésta ha llegado a ser incluso inferior para la de aquellos grupos que practican la técnica sin circulación extracorpórea, donde ha alcanzado poco más del 1%. Esto nos permite compararnos cara a cara con cualquier resultado a nivel internacional. Con una marcada tendencia histórica descendente, cabe todavía pensar en una posible mejora de estos resultados en la edición de 2024 que, como es natural, su análisis siempre conlleva cierto decalaje con la actualidad.
El registro SWEDEHEART se ha convertido en uno de los grandes bastiones de la cirugía de revascularización, por su volumen de pacientes incluidos, seriedad y continuidad del seguimiento, así como incluir la comparación con el intervencionismo percutáneo. Con más de medio millón de pacientes incluidos procedentes de la base de datos del sistema de salud sueco, el subanálisis que hoy nos proponen los autores se centra en los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo como infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST). A este efecto, las guías de práctica clínica son claras y recomiendan, tras la estabilización del cuadro clínico y en ausencia de isquemia en curso, el estudio de la anatomía coronaria en un plazo inferior a las 72 horas del evento y la revascularización urgente durante el ingreso. La opción de revascularización deberá atender a las recomendaciones establecidas para el ángor estable, puesto que la representación de esta cohorte en los principales estudios aleatorizados (EXCEL, NOBLE, FREEDOM y BEST) es limitada. De hecho, no se ha diseñado todavía un estudio prospectivo aleatorizado ex profeso para esta población de pacientes cuando, de hecho, constituyen una de las formas de presentación más frecuentes de la cardiopatía isquémica con indicación de revascularización más frecuentes en nuestra práctica asistencial.
Esta laguna, aun procediendo de evidencia observacional, trata de responderla el registro SWEDEHEART. Se reclutaron 57.099 pacientes que fueron asignados a las opciones quirúrgica (n = 14.907; 26,1%) y percutánea (42.190; 73,9%) de acuerdo a las características clínicas y de anatomía coronaria discutidas en sesión médico-quirúrgica. De este modo, parece natural que el grupo intervencionista presentase pacientes de mayor edad y con más eventos cardiovasculares previos, mientras que en el quirúrgico fueron más frecuentes los pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad del tronco coronario izquierdo y/o de tres vasos y con presencia de fracción de eyección reducida del ventrículo izquierdo. Por lo tanto, la desigual distribución atiende, globalmente, a una buena asignación de los pacientes tras análisis multidisciplinar, si bien se muestran diferencias en la proporción de pacientes asignados a intervencionismo entre los 30 centros participantes, que oscila entre más del 86% y el 57%. A esta falta de homogeneidad en el manejo de una misma patología no somos ajenos en nuestro medio, habiendo sido motivo de otras publicaciones en la misma línea en otros países como Reino Unido e Italia.
A pesar de los buenos resultados que posteriormente desglosaremos para la opción quirúrgica, destaca que en el seguimiento realizado desde 2005 a 2022, la proporción de pacientes con IAMSEST asignados a intervencionismo se ha incrementado progresivamente, desde un mínimo de aproximadamente el 65% en 2007 hasta un máximo del 77% alcanzado en 2020, probablemente relacionado con el contexto pandémico, pero no muy dispar de los años adyacentes.
Tras un seguimiento medio de 7,1 años, el intervencionismo percutáneo se asoció con mayor mortalidad (OR = 1,67) y de nuevo infarto de miocardio (OR = 1,51). No existieron diferencias significativas en cuanto a la tasa de ictus, siendo las curvas superpuestas sin que la opción quirúrgica mostrase una penalización inicial. La necesidad de nuevos procedimientos de revascularización fue más de tres veces superior en el intervencionismo que en la cirugía, así como el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca que fue un 15% mayor con la opción percutánea. En el máximo seguimiento considerado, la cirugía de revascularización proporcionó mejor supervivencia a 15 años, especialmente en el subgrupo de pacientes por debajo de 70 años, con enfermedad del tronco coronario izquierdo y fracción de eyección reducida del ventrículo izquierdo. Esta diferencia se mantuvo de forma significativa y sostenida a lo largo de todo el seguimiento a favor de la cirugía, mostrando valores favorables de OR entre 1,4 y 1,75 en función del seguimiento considerado, con puntos de corte anuales entre 1 y 10 años.
En definitiva, los autores reafirman el beneficio de la cirugía sobre el intervencionismo en pacientes con indicación quirúrgica que han sufrido IAMSEST, haciendo hincapié en el seguimiento de las indicaciones establecidas en las guías de práctica clínica, especialmente en pacientes con esperanza de vida estimada superior a 5 años.
COMENTARIO:
La revascularización quirúrgica, como la cardiopatía estructural actualmente, ha escrito una historia competencia acérrima con el intervencionismo. La aparición de los stents farmacoactivos, sus sucesivas generaciones, los diferentes ensayos clínicos o el análisis funcional de las lesiones, planteó serias dudas sobre la viabilidad de una cirugía, cada vez menos invasiva y promotora del uso de injertos arteriales. A día de hoy, la balanza parece haberse equilibrado en una tasa de 1:3 entre las dos alternativas terapéuticas para pacientes con IAMSEST, de la que aún, me temo, estamos muy lejos en nuestro medio.
Es por ello que, tanto por los resultados de la vida real de una evidencia tan sólida como los del registro SWEDEHEART, como por los atesorados en los centros de nuestro país, sea el momento de reformular la práctica clínica y promover la toma de decisiones multidisciplinares, en lugar de “capturar” pacientes que se encuentran, en el momento del cateterismo diagnóstico, bajo la “aguja de Damocles”. El registro sueco demuestra una excelente dinámica y resultados de este tipo de prácticas, con evidente beneficio en años y calidad de vida para los pacientes, así como en eficiencia para el sistema sanitario al reducir, con los pacientes intervenidos, la necesidad de nuevas revascularizaciones es a la tercera parte y el consumo de recursos derivados del desarrollo de insuficiencia cardiaca de forma también significativa.
Da que pensar que, ante este escenario, la falta de planteamiento de un trabajo aleatorizado que acuñase por fin el manejo clínico de estos pacientes pueda atender a uno de los principios básicos del Sun-Tzu o Arte de la Guerra: “si no vas a ganar la batalla, no te presentes”. Y es que, los pacientes con IAMSEST, quizá una de las formas de presentación de la cardiopatía isquémica mas frecuentes en nuestra práctica, sigue dependiendo de indicaciones extrapoladas de otros contextos clínicos que no son exactamente este. Condicionar la generación de evidencia en función del resultado esperable, práctica más que manida en la actualidad, no parece ético. Pero, siguiendo con las enseñanzas del mencionado libro, el arte de esta guerra desigual en la que hoy en día nos vemos envueltos, consiste en someter al enemigo sin darle la oportunidad de batalla. Sirvan los resultados del registro SWEDEHEART y de nuestro registro nacional para que no decaiga el ánimo.
REFERENCIA:
Omerovic E, Råmunddal T, Petursson P, Angerås O, Rawshani A, Jha S, et al. Percutaneous vs. surgical revascularization of non-ST-segment elevation myocardial infarction with multivessel disease: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J. 2025 Feb 7;46(6):518-531. doi: 10.1093/eurheartj/ehae700.
