La endocarditis infecciosa es entidad grave que, aún con un adecuado manejo clínico y tratamiento quirúrgico, puede presentar altas tasas de morbi-mortalidad. Con todo, el pronóstico es incluso peor en aquellos pacientes que no pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico.
El estudio que hoy nos ocupa se trata de una cohorte observacional retrospectiva recogida por cirujanos cardiacos del Hospital Universitario de Schleswig-Holstein (Kiel, Alemania). Incluye a 438 pacientes con endocarditis que requirieron cirugía cardiaca a lo largo de 18 años (2002-2020). La mortalidad cruda en el día 30 tras la cirugía fue del 17,4%. Las variables asociadas a una mayor mortalidad en los primeros 30 días fueron la edad, el sexo femenino, diferentes formas de insuficiencia renal (aguda preoperatoria, o diálisis preintervención), la diabetes mellitus insulinodependiente, un EuroSCORE II en rango de alto riesgo, la insuficiencia cardiaca en clase funcional NYHA III-IV, la presencia de disfunción ventricular izquierda (por debajo del 30%) y/o shock cardiogénico. Como puede comprobarse, muchos de estos factores están reconocidos en los sistemas de ponderación de riesgo quirúrgico, siendo la endocarditis infecciosa un factor adicional de riesgo clásico.
Los pacientes que no sobrevivieron, presentaron de forma más frecuente un ictus preoperatorio y/o abscesos perivalvulares, así como una endocarditis protésica. Respecto a la etiología, Staphylococcus aureus se asoció a peor pronóstico, y Streptococcus viridans a mayor supervivencia. En el análisis multivariante realizado para las variables pre e intraoperatorias, los predictores de mortalidad a 30 días fueron: sexo femenino, diálisis crónica, shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca en clase funcional IV y endocarditis protésica. Entre las variables intraoperatorias, se asociaron a un peor pronóstico un mayor tiempo de circulación extracorpórea (mediana 269 vs. 310 minutos) y la afectación valvular mitral. Respecto a las variables evaluadas en el postoperatorio, la reintervención para revisión quirúrgica, la necesidad de reintubación para soporte respiratorio, el desarrollo de un infarto de miocardio perioperatorio, la sepsis o la infección traqueobronquial se asociaron en el análisis bivariado a peor pronóstico.
Los autores concluyen que, el riesgo de los pacientes con endocarditis debe individualizarse, identificando variables pre, intra y postoperatorias que impactan en una mortalidad considerablemente alta en su experiencia de 18 años.
COMENTARIO:
Una de las primeras críticas a este trabajo parte de que, en el diseño y análisis del estudio, todas las variables recogidas están relacionadas con el proceso quirúrgico y postoperatorio, careciéndose de datos acerca de la antibioterapia o el resto de manejo clínico previo a la cirugía. A pesar de ello, los resultados son previsibles y concordantes con otras cohortes publicadas, aunque destaca por una considerable mortalidad. Probablemente, haber atendido a variables relacionadas con el manejo farmacológico y selección de los pacientes podía explicar en parte los resultados obtenidos.
Dado que se trata de un estudio unicéntrico, la variable “tiempo de circulación extracorpórea” traduce la complejidad de la cirugía y no tanto la experiencia del equipo quirúrgico. Por ello, al obviar un aspecto tan importante como el manejo clínico, según los resultados del análisis multivariante, el margen para extraer conclusiones que permitan mejorar el pronóstico parece ser muy limitado. Dado que la presencia de insuficiencia cardiaca grado IV y shock cardiogénico se asociaron claramente a peor pronóstico, deberíamos poner mucho esfuerzo en conseguir una identificar precoz de los pacientes con indicación quirúrgica. Aunque no es el objetivo principal del estudio, el análisis realizado de distintos parámetros analíticos (lactacidemia, marcadores de daño hepático, etc.) y complicaciones desarrolladas tras la cirugía (tiempo de intubación, necesidad de reintubación y tipo de soporte respiratorio, desarrollo de neumonía nosocomial, sepsis, etc.) ponen de manifiesto que además del buen hacer de equipo quirúrgico, se requiere cuidados críticos experimentados para conseguir los mejores resultados en cuanto al pronóstico final de los pacientes.
REFERENCIA:
Jussli-Melchers J, Friedrich C, Mandler K, Alosh MH, Salem MA, et al. Risk factor analysis for 30-day mortality after surgery for infective endocarditis. Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Dec;72(8):595-606. doi: 10.1055/s-0044-1779709.
