Tras la buena noticia, recientemente publicada, del apoyo multisocietario (AATS, STS, LACES y la Sociedad Asiática de Cirugía cardiovascular) a las guías europeas de revascularización de 2024 de la ESC-EACTS, derivada de la discrepancia con sus homólogas publicadas por las sociedades cardiológicas americanas unilateralmente, surgen nuevos trabajos que exploran los resultados comparativos de las opciones de revascularización percutánea y quirúrgica, esta vez en pacientes con enfermedad multivaso y disfunción ventricular izquierda.

Alzahrani et al. presentan un estudio multicéntrico retrospectivo de cohortes de pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria multivaso (con significación del 70% de estenosis en arteria descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha, y 50% en tronco coronario izquierdo) y disfunción ventricular izquierda severa (FEVI ≤ 35%) en el estado de Nueva Jersey (EEUU) entre los años 2007 y 2018; comparando dos cohortes según la estrategia de tratamiento: intervencionismo coronario percutáneo (ICP) frente a cirugía de revascularización miocárdica (CABG). Entre las múltiples variables recogidas, se estudió si se consiguió una revascularización completa, en cuyo caso había un perfecto acoplamiento entre número de lesiones y su localización y número de injertos o stents.

El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa, mientras que los objetivos secundarios fueron la incidencia de ictus, de infarto de miocardio, la necesidad de nueva revascularización y el reingreso por insuficiencia cardiaca. En cuanto al análisis estadístico, para crear grupos de similares características y poder realizar comparaciones, se utilizó el método ajuste por análisis de propensiones, y se usaron las curvas de Kaplan-Meier para evaluar la supervivencia.

La población de estudio fueron 5988 pacientes de los que el 61,3% se sometieron a CABG y un 38,6% a ICP.  Tras la utilización del ajuste por análisis de propensiones, la muestra de estudio fue de 598 pacientes emparejados, con una edad media de 68,4 años y una proporción de mujeres del 28,5% para CABG frente a 29,3% en ICP. La mediana de la FEVI fue de 30% (IQR 23-35%). La revascularización se consideró completa en un 20% de pacientes con ICP frente a 93% en CABG en la población general, mientras que, tras el ajuste por análisis de propensiones, ambas estrategias presentaban un 56% de revascularizaciones completas.

La mortalidad en la población general a 30 días fue del 2% para CABG frente a 4,5% tras ICP (p < 0,001), con mayores tasas de necesidad de nueva revascularización y nuevo infarto de miocardio en pacientes sometidos a ICP. Las tasas de ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca fueron similares entre ambos grupos. En pacientes emparejados por análisis de propensiones, la mortalidad fue del 3,5% tras CABG vs. 4,2% tras ICP (p = 0,55), con similares tasas de los resultados secundarios.

En cuanto a la mortalidad a largo plazo, la media de seguimiento fue de 5,2 años. En la cohorte calculada por análisis de propensiones y con revascularización completa, la mortalidad fue del 57% tras ICP y del 60% tras CABG (p = 0,27). Sin embargo, si no se incluía la revascularización completa dentro del algoritmo para el análisis de propensiones, el riesgo de muerte por ICP frente a CABG fue HR = 1,35 (95% CI = 1,20-1,52; p < 0,001), con un mayor riesgo asociado de revascularización repetida y nuevo infarto de miocardio. No existieron diferencias en pacientes diabéticos frente a no diabéticos, aunque sí hubo un mayor riesgo de revascularización repetida si la revascularización completa era excluida del algoritmo (HR = 1,81; 95% CI = 1,35-2,44; p < 0,0001).

Si se incluían pacientes de los últimos 5 años, para comprobar la influencia de los nuevos tratamientos médicos en pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, las tasas de mortalidad, ictus y nuevas revascularizaciones fueron similares. Sin embargo, hubo una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y nuevo infarto de miocardio en los pacientes con ICP. En el ajuste por análisis de propensiones excluyendo la revascularización completa, la necesidad de nueva revascularización (HR = 2,15; 95% CI = 1,70-2,73; p < 0,001) y el nuevo infarto de miocardio (HR = 2,41; 95% CI = 1,72- 3,38; p < 0,001) fueron más frecuentes en los pacientes con ICP, sin diferencias en la incidencia de ictus o ingreso por insuficiencia cardiaca.

Entre las limitaciones del estudio se encuentran que no se utilizaron stents de segunda generación, que no se obtuvo la puntuación SYNTAX y que se desconoció si los pacientes presentaban estudios de viabilidad miocárdica.

La conclusión general fue que no hay diferencias en las tasas de mortalidad, ingreso por insuficiencia cardiaca e ictus en pacientes sometidos a CABG frente a ICP si se consigue una revascularización completa (habida cuenta que en el ICP se alcanzó sólo en el 20% y con CABG en el 93%), aunque los pacientes que se asignaron a cirugía presentaron menor riesgo de nuevo infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización.

COMENTARIO:

Este estudio presenta nueva evidencia sobre el tratamiento de un espectro de presentaciones clínicas con un denominador común: la enfermedad coronaria multivaso con disfunción ventricular izquierda severa. Según las recomendaciones de las últimas guías de práctica clínica sobre síndrome coronario crónico, se recomienda la cirugía de revascularización miocárdica frente al tratamiento médico solo con vistas a mejorar la supervivencia a largo plazo, y si el riesgo quirúrgico es alto o el paciente se considera no operables, considerar ICP como alternativa a la CABG.

La primera recomendación se basa en el ya conocido desde hace años estudio STICH, en el que, aunque la mortalidad a 30 días era mayor para el grupo quirúrgico, los resultados a 10 años favorecieron el tratamiento médico como complemento de cirugía de revascularización frente a cirugía sola. Este estudio presentó algunas limitaciones como el crossover de pacientes o que fue realizado antes de la inclusión de la cuádruple terapia médica en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida.

Posteriormente, en 2022 apareció el estudio REVIVED-BCIS2 que aleatorizó 700 pacientes con disfunción ventricular izquierda severa y enfermedad multivaso a tratamiento médico vs ICP, sin objetivarse diferencias ni en mortalidad global ni en hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Se consideró entonces que ICP y tratamiento médico ofrecían similares oportunidades y, por tanto, la CABG debía estimarse como la primera opción de tratamiento en esta entidad.

Encuentro, sin embargo, que se deberían realizar algunas puntualizaciones. En primer lugar, la presentación clínica. Desde el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST hasta la insuficiencia cardiaca crónica existe un amplio abanico de manifestaciones de una misma enfermedad. En el estudio de Alzahrani et al., existían diferencias notorias en la población general en cuanto a la clase funcional, con una mayor proporción de pacientes en clase funcional III/IV NYHA, probablemente en relación con una mayor presentación por insuficiencia cardiaca. Es preciso estrechar más los diagnósticos para proporcionar recomendaciones más precisas.

Segundo, la evidente importancia de la revascularización completa y la planificación previa de los procedimientos. Los mejores resultados de la CABG pueden deberse a la presencia de injertos arteriales que confieren una mejor revascularización a largo plazo y, en gran medida, a lograr una mucho más completa revascularización miocárdica, que se refrenda en todos los registros y estudios realizados a favor de CABG frente a la ICP.

Por último, nunca se debe olvidar la importancia del tratamiento médico. En los últimos años, han surgido nuevas dianas terapéuticas con reducciones de mortalidad cardiovascular superiores a cualquier estrategia previa y, por lo tanto, la revascularización debe ser el primer paso en el camino de un largo y completo tratamiento.

REFERENCIA:

Alzahrani, A. H., Itagaki, S., Egorova, N. N., & Chikwe, J. Choice of revascularization strategy for ischemic cardiomyopathy due to multivessel coronary disease. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2024;169(2):639-647.e21.