El trasplante cardíaco (TC) es el tratamiento de elección para pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada. Sin embargo, presenta dos limitaciones fundamentales: la primera, después del procedimiento, encontrar el equilibrio adecuado entre en control de la aloinmunidad que garantice la supervivencia del injerto y las complicaciones derivadas del exceso de inmunosupresión; y, en segundo lugar, la desproporción que existe entre el limitado número de donantes para un número creciente de potenciales receptores. Es este último aspecto el que presenta la mayor limitación para la expansión del TC, por lo cual, resulta esencial buscar estrategias que permitan aumentar el número de donantes. El documento de consenso publicado recientemente en JACC Heart Failure aborda el nuevo escenario que supone la ampliación de los criterios de aceptación de donantes para aumentar el número de trasplantes, tratando de responder a la pregunta de cuánto riesgo es demasiado para la aceptación de un órgano.

Globalmente, existe una marcada diferencia en cuanto al modo en que ha crecido el número de donantes y al perfil de estos si comparamos los datos de Estados Unidos con Europa. En Estados Unidos, a partir de 2016, el número de TC se ha ampliado gracias, principalmente, al elevado número de personas jóvenes que fallecen por consumo de drogas. En Europa, sin embargo, el impacto de la epidemia de opioides ha sido mucho menor, y el número de TC trata de ampliarse y mantenerse aceptando a donantes de mayor edad y con más comorbilidades. El criterio de edad del donante para la aceptación del órgano se ha ido modificando con el tiempo, y la evidencia ha mostrado que los resultados con donantes de más de 50 años son buenos, aunque exige una valoración más meticulosa.

Lo cierto es que ninguno de los algoritmos diseñados para tratar de identificar donantes cardíacos como donantes de alto riesgo ha demostrado ser lo suficientemente robusto para su implementación en la práctica habitual. Gran parte de ello se debe a que son sistemas basados principalmente en las características exclusivamente del donante, sin considerar a penas factores relacionados con el procedimiento o la situación del receptor que espera el órgano. La evidencia nos muestra que la supervivencia después del trasplante está determinada en gran medida por la situación del receptor más que por las características del donante.

Criterios clásicos para determinar la aceptabilidad de un órgano como el grado de hipertrofia ventricular, la disfunción ventricular o la sospecha de enfermedad coronaria deben ponerse en el contexto de otros factores como el tiempo de isquemia previsto para el órgano. Así, una hipertrofia de las paredes del ventrículo izquierdo superior a 13 mm podría considerarse aceptable en el caso de donantes jóvenes y con tiempos de isquemia cortos. La disfunción ventricular en el contexto de la muerte encefálica puede ser transitoria, y los resultados de supervivencia con injertos que recuperan la función sistólica tras la corrección de factores estresantes ha demostrado ser comparable a la de los trasplantes realizados con órganos con función ventricular normal.

En cuanto a la enfermedad coronaria donada, estudios descriptivos han encontrado que las estenosis coronarias >50% son especialmente frecuentes en receptores que fallecen por disfunción primaria del injerto. Recientemente, el estudio español DONOR-CAD mostró que los pacientes con enfermedad coronaria donada tenían un pronóstico similar al de pacientes sin enfermedad coronaria donada, aunque presentaban más eventos cardiovasculares y más mortalidad cardiovascular. Aunque no existe ninguna evidencia sólida sobre la indicación de realizar una coronariografía durante la obtención del órgano, la recomendación es evitar trasplantar órganos con estenosis de más del 50% en dos o más territorios coronarios.

La adecuación de tamaño donante-receptor también se ha refinado. La valoración del peso y la talla de ambos ha evolucionado al cálculo de la masa cardíaca predicha, que tiene en cuenta no sólo las medidas antropométricas, sino también la edad y el sexo. Una relación de la masa cardíaca predicha donante/receptor inferior a 0,86 supone una limitación para proceder al trasplante, aunque la adecuación de tamaño podría perfeccionarse mediante la implementación de medidas como el gasto cardíaco calculado por ecocardiografía.

El documento de JACC hace una mención especial a los últimos avances médicos y técnicos que han abierto la puerta de nuevos métodos de obtener donantes (como la donación en asistolia controlada) o a mitigar el impacto de factores antes decisivos como la distancia entre donante y receptor, que condiciona tiempos de isquemia prolongados.

La donación en asistolia controlada (DAC) ha permitido ampliar el número de procedimientos de trasplante entre el 15 y el 30% según el programa de TC. El riesgo fundamental que existe en la DAC es el daño isquémico del órgano desde que se interrumpe el soporte vital hasta que se declara la muerte del donante y se puede obtener el órgano (conocido como isquemia caliente). Al contrario que en la donación en muerte encefálica, en la que la actividad cardíaca es directamente interrumpida con la solución de cardioplejia, en la DAC el corazón del donante sufre un tiempo de hipoxia e hipoperfusión graves hasta que se para en normotermia. Posteriormente, se puede obtener directamente el órgano (obtención directa) o bien reperfundirlo para que se recupere del insulto isquémico mediante dos técnicas: la perfusión ex-situ con sistemas como el Organ Care System (OCS) de Transmedics®, o bien la perfusión tóraco-abdominal normotérmica (PTAN).

La obtención directa en la DAC se asocia a mayor riesgo de disfunción primaria del injerto. Los resultados con la perfusión ex-situ y la PTAN son esperanzadores y el único ensayo clínico aleatorizado al respecto muestra datos de supervivencia equiparables a la donación en muerte encefálica. Los métodos de reperfusión del órgano permiten acortar el tiempo de isquemia caliente, revertir el daño causado por la misma y evaluar el correcto funcionamiento del injerto antes de proceder al trasplante. El coste de los sistemas de perfusión ex-situ, sin embargo, condiciona su expansión y hace que la PTAN se haya implantado como técnica de reperfusión del órgano en la DAC en gran parte de los programas europeos, con resultados igual de buenos.

La perfusión ex-situ, sin embargo, sí parece tener mayor utilidad en el caso de los TC en los que la distancia entre donante y receptor condiciona tiempos de isquemia muy prolongados, al mantener el injerto en un entorno rico en oxígeno y nutrientes desde la extracción hasta el implante. El sistema OCS ha mostrado resultados excelentes de supervivencia para tiempos desde el clampaje hasta el implante del órgano superiores a 4 horas, incluso con donantes de riesgo. De forma paralela, han surgido sistemas de preservación que permiten el transporte del injerto en condiciones estables de temperatura como el SherpaPack®, lo que reduce el daño de la isquemia fría y ha mostrado reducir la incidencia de disfunción primaria del injerto grave.

La valoración del riesgo de un donante para un TC es compleja y depende de la interacción de multitud de factores que, a su vez, cambian en el tiempo y se potencian de un modo que puede ser difícil de controlar o predecir. En este sentido, la incorporación de técnicas de machine learning podría ser de gran utilidad para la toma de decisiones. La incorporación de esta tecnología ha mostrado dotar de mayor precisión que otros algoritmos publicados la predicción de la disfunción primaria del injerto.

Por último, este documento plantea una cuestión de gran importancia a la hora de considerar el riesgo de la aceptación de donantes en los programas de trasplante, en cuanto a la posible priorización de los resultados del programa post-TC frente a la supervivencia de los pacientes que esperan un órgano. Existe amplia evidencia que muestra que la supervivencia de receptores en situación comprometida en lista de espera es superior si se procede al trasplante, incluso con donantes de riesgo, frente a la elevada mortalidad de mantenerse en lista de espera. Parece, pues, razonable, aceptar un incremento en el riesgo, especialmente para pacientes en situación crítica o que son difícilmente trasplantables.

COMENTARIO:

A la hora de seleccionar un donante cardíaco adecuado, la valoración de los equipos de trasplante debe ser exhaustiva, pero a la vez debe ser amplia y dinámica. Se deben tener en cuenta gran cantidad de factores anteponiendo la seguridad del receptor del órgano. Los nuevos métodos de ampliación del pool de donantes y los avances médicos presentan un nuevo escenario apasionante y lleno de esperanza.

REFERENCIA:

Jain R, Kransdorf EP, Cowger J, Jeevanandam V, Kobashigawa JA. Donor Selection for Heart Transplantation in 2025. JACC Heart Fail 2025;13(3):389-401. doi/10.1016/j.jchf.2024.09.016