La revascularización completa en pacientes con enfermedad coronaria ha sido durante años una recomendación respaldada por la evidencia científica y las guías de práctica clínica. Tanto en intervencionismo coronario percutáneo como en cirugía de revascularización coronaria (CABG), se ha asociado con una reducción de eventos cardiovasculares mayores y una mejor supervivencia a largo plazo.
Sin embargo, aún existe controversia sobre la definición de revascularización completa, de cómo abordarla, y de su impacto en los resultados clínicos tras la CABG en pacientes con enfermedad multivaso. Entre las diversas definiciones de revascularización completa, la revascularización completa anatómica se ha definido comúnmente como “al menos un injerto realizado en cada territorio coronario enfermo”, independientemente del número de vasos diana enfermos en cada territorio. Esta definición parte de la simplificación del criterio SYNTAX, “cualquier vaso tributario de tratamiento era el que tuviera calibre de >1,5 mm y lesión proximal de >50%”. Por otro lado, este principio choca con el concepto funcional, donde la realización de una anastomosis por territorio sería suficiente para el tratamiento de la enfermedad multivaso. Ahora bien, esta filosofía tiene su propia discrepancia, indicando si son 3 o 4 los territorios, considerando septo y cara anterior de forma conjunta o independiente (lo cual lleva a sacrificar o no la revascularización de ramos diagonales). Por último, y para añadir más controversia a estos conceptos, nos queda considerar qué es un vaso diana, en base a su desarrollo y a su lesión proximal, existiendo trabajos que ponen en duda la utilidad de tratar lesiones intermedias (estenosis del 50-70%), particularmente si implica extender el uso de injertos de vena safena.
Para resolver algunas de estas cuestiones, este estudio de Cho y cols. da un paso más allá en esta definición y analizan el impacto de realizar más de una anastomosis distal en el mismo territorio coronario enfermo sobre los resultados clínicos a largo plazo tras la CABG en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos.
Se trató de un análisis retrospectivo de 1.859 pacientes que se operaron de CABG aislada entre enero de 2008 y febrero de 2021 en un hospital universitario surcoreano. Se incluyeron 1.008 pacientes intervenidos de cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB). Todos ellos presentaban enfermedad coronaria de tres vasos y recibieron una revascularización “completa” (al menos un injerto por cada territorio coronario enfermo). Se excluyeron aquellos pacientes con sólo tres vasos diana.
Se dividieron en dos grupos según el número de anastomosis distales realizadas: los que tenían sólo tres anastomosis distales, es decir, una por cada territorio (grupo 3D) y los que recibieron más de tres anastomosis distales (grupo MD). Se analizaron variables clínicas, número y tipo de injertos, evolución postoperatoria y seguimiento a largo plazo (mediana de seguimiento de 86,6 meses), con confirmación del estado vital de todos los pacientes a través de registros de salud y estadísticas nacionales.
Para comparar los resultados, se utilizó un ajuste estadístico mediante la probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (IPTW).
Un total de 829 pacientes (82,2%) tenían más de tres anastomosis distales (grupo MD), mientras que 179 pacientes (17,8%) tenían sólo tres anastomosis (grupo 3D).
La edad media fue de 67 años y las principales comorbilidades en la cohorte estudiada incluyeron hipertensión (72,3%) y diabetes mellitus (55,2%), sin diferencias significativas entre grupos. La mortalidad operatoria fue baja en ambos grupos (1,0 % en MD y 1,1 % en 3D), sin diferencias significativas. Tampoco hubo diferencias relevantes en las complicaciones postoperatorias (fibrilación auricular, insuficiencia renal aguda, complicaciones respiratorias, reintervención por sangrado, nuevo infarto perioperatorio o ictus). A los 5 y 10 años, las tasas de mortalidad por todas las causas fueron 18% y 36% respectivamente, con una incidencia acumulada de muerte cardíaca de 5,2% y 9,2%. El grupo con más de tres anastomosis (grupo MD) tuvo tasas significativamente menores de mortalidad global y muerte cardíaca, tanto a los cinco como a los diez años. En números concretos, se observó que la mortalidad total a 10 años fue del 34.9% en el grupo MD frente al 41.9% en el grupo 3D. Para la mortalidad cardíaca, las diferencias también fueron notables: 8.5% vs. 12%.
Los análisis multivariables ajustados por IPTW confirmaron que pertenecer al grupo con más de tres anastomosis se asoció con una reducción significativa del riesgo de mortalidad total (HR = 0,76; p = 0,047) y mortalidad cardíaca (HR = 0,50; p = 0,007).
Los autores concluyen que realizar más de una anastomosis distal en el mismo territorio durante la cirugía de revascularización coronaria, más allá de la revascularización anatómica completa, puede ser beneficiosa para los pacientes con enfermedad de tres vasos en términos de supervivencia a largo plazo y riesgos proporcionales de muerte cardíaca.
COMENTARIO:
Este estudio nos invita a mirar más allá de la definición “clásica” de revascularización completa. Durante años se ha asumido que realizar un injerto en al menos un vaso por territorio coronario es suficiente para mejorar el pronóstico en pacientes con enfermedad multivaso. Sin embargo, Cho y cols. proponen un enfoque más ambicioso: tratar no solo un vaso por territorio, sino todos los vasos significativamente enfermos cuando sea técnicamente viable. Sus resultados, que muestran una reducción tanto de la mortalidad total como de la muerte cardíaca a largo plazo, apoyan esta estrategia más exhaustiva.
Desde el punto de vista metodológico, una de sus principales fortalezas es la homogeneidad de la muestra: todos los pacientes fueron operados en un único centro, bajo una estrategia quirúrgica común (CABG sin circulación extracorpórea, OPCAB) y con criterios claros de inclusión. Este nivel de control reduce la variabilidad y refuerza la fiabilidad de los resultados. Además, el seguimiento fue prolongado (más de 7 años de media) y completo, lo que permite analizar con rigor eventos a largo plazo como la mortalidad total o la muerte de causa cardíaca. El uso de técnicas estadísticas avanzadas, como la probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (IPTW), refuerza la credibilidad de los hallazgos. Este método permite ajustar las diferencias entre los grupos y reducir el sesgo propio de los estudios observacionales, acercando los resultados a lo que cabría esperar de un ensayo clínico.
Sin embargo, también hay que considerar sus limitaciones. Al ser un estudio retrospectivo y unicéntrico, no se pueden descartar sesgos de selección ni la presencia de factores confusores no medidos. La decisión de realizar más o menos injertos dependía del criterio del cirujano, lo que limita la capacidad de extrapolar los resultados a otros contextos. Además, la evaluación de los vasos diana en el grupo 3D se hizo de forma retrospectiva por un único observador, lo que puede haber condicionado la clasificación de los pacientes. Otro punto débil es que no se recogieron variables funcionales, como la calidad de vida o el estado funcional postoperatorio, aspectos cada vez más valorados en cirugía cardíaca. Y, además, los resultados están limitados a una técnica concreta (OPCAB con injertos compuestos) y podrían no ser extrapolables a otros contextos quirúrgicos, como la cirugía con circulación extracorpórea, el uso más extensivo de injertos arteriales y otras configuraciones diferentes de configuración de los mismos.
Aun así, el mensaje principal del estudio es claro y clínicamente relevante: cuando un paciente con enfermedad de tres vasos presenta más de una lesión significativa por territorio coronario, podría ser beneficioso revascularizar todos los vasos diana posibles, particularmente si presentan lesiones severas (>70% de estenosis). Existen, por el contrario, otros trabajos que cuestionan este planteamiento cuando las lesiones son intermedias (50-70%), lo que todavía abre más el abanico de estudio. En base a lo advertido por este trabajo, esta estrategia no aumenta la mortalidad operatoria ni las complicaciones inmediatas, y se asocia con una mejora en la supervivencia a largo plazo.
En definitiva, el trabajo no solo ofrece datos, sino que también plantea una nueva forma de entender la revascularización completa. Nos recuerda que la cirugía coronaria sigue evolucionando, y que incluso en técnicas consolidadas hay margen para refinar nuestras decisiones. En algunos pacientes, hacer más puede marcar la diferencia.
REFERENCIA:
Cho H, Kim JS, Kang Y, Sohn SH, Hwang HY. Impact of More Than 1 Distal Anastomosis on the Same Territory in 3-Vessel Disease Patients. Ann Thorac Surg. 2025 Mar;119(4):546-554. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.09.038. Epub 2024 Oct 11. PMID: 39396670
