La protección miocárdica durante la isquemia intraoperatoria es uno de los pasos clave para obtener resultados satisfactorios en la cirugía cardiaca. Sin embargo, se observa una variabilidad significativa en el daño miocárdico entre distintos pacientes que reciben el mismo tipo de cardioplejia, lo que sugiere que su efectividad puede verse influenciada por factores propios del paciente, como la disfunción ventricular previa. Este estudio se centra en identificar dichos factores y valorar su impacto en el daño miocárdico postoperatorio, especialmente en pacientes con fallo cardíaco.

En el centro donde se realizó el estudio se utilizan dos protocolos establecidos de uso de cardioplejia: la de Del Nido y la fría hemática (miniplejia). La elección entre ambas, es realizada individualmente por cada uno de los cirujanos, quienes consideran cada paciente de forma individual y toman en cuenta factores como la complejidad de la cirugía, el tiempo estimado de pinzado aórtico, el manejo de fluidos del paciente, posibles alergias y los parámetros del hemograma. Todo ello lleva a la hipótesis principal del estudio, de que las características basales de cada paciente son determinantes en la efectividad de la protección miocárdica y que este efecto varía según el tipo de cardioplejia utilizada.

Se obtuvieron los datos del registro institucional, para identificar a los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 40 % y, aunque el análisis no pretende comparar ambos tipos de cardioplejia, se dividió la cohorte en dos grupos: los que utilizaron cardioplejia del Nido y otro con cardioplejia hemática, para evaluar las posibles diferencias. En el protocolo de Del Nido, la solución se prepara combinando diferentes soluciones obteniendo una parte cristaloide que se mezcla con la sangre del paciente en una proporción de 4:1 (cristaloide:sangre). Por otro lado, la hemática es una solución que se combina con la sangre autóloga del paciente en una proporción de 1:4 (cristaloide:sangre).

El estudio analizó una cohorte de 508 pacientes con FEVI inferior al 40 % sometidos a cirugía cardiaca, y comparando dos protocolos de cardioplejia, para evaluar la relación entre los niveles de troponinemia y el grado de deterioro de la FEVI en el postoperatorio, considerando parámetros preoperatorios analíticos (hemoglobinemia, hematocrito, recuento de leucocitos, creatininemia) y tiempos operatorios (pinzado aórtico y de circulación extracorpórea). Los resultados mostraron que, en el grupo de Del Nido, niveles bajos de hemoglobina y hematocrito se asociaron con mayores niveles de troponinemia, mientras que en el grupo con cardioplejia hemática esta relación no fue evidente. Sin embargo, se encontró una relación directa entre un elevado recuento de leucocitos y los niveles de troponinemia, efecto que fue más pronunciado en el grupo con cardioplejia hemática. Además, tiempos prolongados, tanto de pinzado como de circulación extracorpórea, incrementaron el riesgo de una caída de la FEVI, destacándose en el grupo de cardioplejia hemática. Llegaron a la conclusión de que, dependiendo del escenario, múltiples factores afectan la protección cardíaca, y puede ser beneficioso usar una cardioplejia específica para cada uno de ellos. Teniendo en cuenta los resultados del estudio, concluyeron que la protección miocárdica con cardioplejia hemática puede ser más ventajosa en pacientes anémicos, mientras que el uso de cardioplejia de Del Nido podría beneficiar a pacientes con valores preoperatorios elevados de leucocitos y con tiempos de pinzado aórtico prolongados. No obstante, se requieren más estudios prospectivos para poder realizar un análisis adecuado de las ventajas específicas de cada una.

COMENTARIO:

Este artículo expresa, sobre todo, la importancia de estudiar a cada paciente de forma individual, realizar un análisis de sus antecedentes, su estado preoperatorio, sus pruebas complementarias y el tipo de cirugía cardiaca que precisa, en vista de que no se necesitan los mismos requerimientos para una revascularización miocárdica que para una cirugía valvular, por ejemplo. Por ello, en base a este análisis, es necesario individualizar la toma de la mejor decisión en el tipo de cardioplejia a utilizar en cada uno de ellos.

Ambos tipos de cardioplejia han demostrado sus ventajas y, a pesar de que es preciso realizar más estudios para los efectos a largo plazo y en distintos tipos de pacientes, la cardioplejia de Del Nido presenta mejores resultados en cirugías que precisan tiempos de pinzado aórtico y de circulación extracorpórea largos, ya que nos permite trabajar con más libertad en función del tiempo estipulado, con menos interrupciones. Sin embargo, la cardioplejia fría hemática ha demostrado mayores beneficios en pacientes con anemia preoperatoria, en vista de que presenta una concentración en proporción de 1:4, cristaloide:sangre autóloga del paciente, lo que disminuye la hemodilución y, al menos mantiene niveles de hemoglobina más altos.

Este estudio se centra en pacientes con FEVI disminuida y los efectos que pueden producir en el daño miocárdico en el postoperatorio, pero podemos asumir que estas ventajas mencionadas son extrapolables a pacientes con una función cardiaca normal. No obstante, es necesario seguir realizando estudios retrospectivos y prospectivos para poder encontrar nuevas ventajas de cada una en diferentes tipos de pacientes.

REFERENCIA:

Sanetra K, Gerber W, Buszman PP, Mazur M, Milewski K, Kaźmierczak P, et al. Determinants of Inadequate Cardioprotection in Adult Patients with Left Ventricular Dysfunction. Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Oct;72(7):489-497. doi: 10.1055/a-2141-8105. Epub 2023 Jul 26. PMID: 37494967.