En este año 2025, se ha publicado en The Annals of Thoracic Surgery, un documento de consenso que nos presenta recomendaciones sobre el manejo del sangrado en cirugía cardíaca, las transfusiones y medidas de calidad relacionadas con ello, dadas las implicaciones que esta complicación tiene en el aumento de morbimortalidad y los costes.

Está elaborado por un panel internacional de expertos pertenecientes a Enhanced Recovery After Surgery Cardiac Society (ERAS Cardiac) y Society for the Advancement of Patient Blood Management (SABM), que revisó la literatura relevante de los últimos 10 años, empleando la metodología Delphi modificada para alcanzar consenso sobre 30 declaraciones divididas en 8 categorías.

En estas categorías, se enfatiza en temas como la necesidad de priorizar el control del sangrado quirúrgico temprano, adoptar una definición universal de sangrado significativo e implementar otros indicadores de calidad y no solo la tasa de reexploración. También discuten estrategias como el uso de antifibrinolíticos, pruebas viscoelásticas, manejo de la coagulopatía y un enfoque restrictivo en las transfusiones sanguíneas, dentro de un programa de gestión del sangrado periquirúrgico. Apoyan la importancia de individualizar el manejo de agentes antitrombóticos y destacan la necesidad de auditorías y educación multidisciplinaria para mejorar los resultados clínicos.

Finalmente, concluyen la importancia de priorizar a tiempo y con un manejo óptimo el sangrado en el perioperatorio de cirugía cardíaca, dado que mejora los resultados en estos pacientes. Para ello, se requiere tanto una definición de sangrado significativo como estrategias de manejo estandarizadas que, asociadas con indicadores de calidad más amplios y precisos, nos ayuden a mejorar la calidad de la atención y optimizar los resultados en estos pacientes.

COMENTARIO:

La hemorragia intra y postoperatoria relacionada con cirugía cardíaca ocurre en aproximadamente un 15% de los pacientes, y supone un factor de riesgo independiente para la morbimortalidad, incluso en pacientes con bajo riesgo. Además, aumenta el número de complicaciones postoperatorias como el accidente cerebrovascular, el fracaso renal agudo, la ventilación mecánica prolongada, la mayor duración de la estancia hospitalaria y en unidad de cuidados intensivos (UCI), así como un aumento en las transfusiones de hemoderivados.

Por ello, la necesidad de análisis, estudio y control del sangrado perioperatorio en cirugía cardíaca, es de vital importancia, para obtener estrategias que de forma unánime nos ayuden a manejar estas situaciones con buenos resultados sobre los pacientes.

Analizando más profundamente, cada una de estas categorías de las que se nos habla en el documento, cabe destacar:

1) La necesidad de una definición universal del sangrado significativo en el postoperatorio inmediato, junto con la implementación rutinaria de una escala de sangrado objetiva y validada para guiar el manejo.

La falta de la misma, exacerbada por la inconstante recogida de los volúmenes absolutos de pérdida sanguínea en los estudios puede llevar a retrasos innecesarios en el tratamiento.

Hasta el momento contamos con definiciones previas, como la Definición Universal de Sangrado Perioperatorio (UDPB) que marcaba un nivel >1000 mL en 12 horas y la definición del Bleeding Academic Research Consortium de >2000 mL en 24 horas después de la cirugía de bypass coronario. Otras definiciones de sangrado activo empleadas en ensayos clínicos son >1,5 mL/Kg/h en 6h consecutivas en las primeras 24h o sangrado > 900 mL en las primeras 12h.

Aunque existen varias escalas de sangrado (E-CABG, UDPB, BARC, OMS), muchas se basan en criterios indirectos como la utilización de componentes sanguíneos o tienen elementos subjetivos. Lo ideal sería una escala validada basada únicamente en medidas cuantitativas como el volumen y la velocidad del sangrado. Las escalas SPOT GRADE y Validated Intraoperative Bleeding (VIBe) son más objetivas, pero se restringen al ámbito intraoperatorio, por lo que habría que complementarlas con otras escalas para valorar el sangrado postoperatorio.

2) Determinar predictores de sangrado, valorando los factores potencialmente modificables.

Estos factores incluyen la suspensión de medicamentos anticoagulantes/antitrombóticos y el tratamiento de la anemia preoperatoria y la deficiencia de hierro. Para ello, destaca la necesidad de utilizar escalas de riesgo prequirúrgico (Karkouti, Papworth, WILL-BLEED y HAS-BLED) y tener en cuenta los niveles de plaquetas, fibrinógeno y coagulación, por si es preciso corregirlos.

En esta categoría, se introduce también el concepto de presión de producción, como un factor de riesgo no medido y que hace referencia a la presión secundaria a limitaciones de tiempo, alta carga asistencial o la escasez de recursos, que puede influir negativamente en las decisiones clínicas y aumentar el riesgo de errores y malos resultados para los pacientes.

3) La reexploración temprana reduce el riesgo de complicaciones.

La reexploración quirúrgica en contexto de sangrado, no está exenta de aumentar las complicaciones en el postoperatorio, pero se ha visto en los distintos estudios, que cuando es necesaria para el control de la hemorragia postquirúrgica, reduce el riesgo de las complicaciones por sangrado. El principal problema es que, aunque existen criterios definidos para la reexploración (Kirklin/Barratt-Boyes), la variabilidad es considerable en los umbrales utilizados. No obstante, se concluye que la reexploración temprana es preferible al tratamiento excesivo con componentes hemoderivados y agentes farmacológicos, dado que el retraso de la misma está asociado con un mayor riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular y fracaso renal agudo.

4) Uso de test viscoelásticos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de sangrado, y en caso de sangrado activo, identificar con mayor precisión la etiología de la coagulopatía y mejorar el manejo del sangrado.

El uso de algoritmos de manejo guiados por pruebas viscoelásticas se ha asociado con una reducción del sangrado perioperatorio, las transfusiones de hemoderivados, las tasas de reexploración, la duración de la estancia hospitalaria y los costes relacionados.

La evaluación de la función plaquetaria debe complementar estas tests. Aunque estas pruebas pueden ser difíciles de estandarizar, son particularmente efectivas, sobre todo en el intervalo preoperatorio (más tiempo para evaluar los resultados), en los pacientes en tratamiento con inhibidores del receptor P2Y12 e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.

5) Seguir una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de hemoglobinemia <7.5 g/dL), evitando las transfusiones innecesarias salvo en caso de hemorragia grave.

Emplear estrategias dirigidas y estandarizadas, considerando otras alternativas como la recuperación intraoperatoria, el cebado autólogo retrógrado y la hemodilución normovolémica aguda. Esta última con adecuada monitorización, dado que realizada en exceso empeoraría la coagulopatía.

6) Individualizar la necesidad de suspender los agentes antitrombóticos previamente a la cirugía.

Esta situación es muy dependiente de la situación clínica del paciente y del tipo de cirugía, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado vs. trombosis. En procedimientos electivos, generalmente se recomienda suspender la terapia con anticoagulantes de acción directa de 2 a 4 días antes de la cirugía mayor o antes en caso de insuficiencia renal. En caso de cirugía de emergencia, lo recomendado es reversión con complejo protrombínico. También se pueden considerar antídotos directos como el Idarucizumab para los inhibidores directos de la trombina, o el Andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa, recordando que este último puede asociarse con resistencia a la heparina. El uso de filtros absorbentes de este tipo de agentes también se muestra como una alternativa muy prometedora en cuanto a resultados y coste-eficiencia.

Para la terapia antiplaquetaria, existe un amplio consenso sobre el momento óptimo de la suspensión preoperatoria: 3 días para el ticagrelor, 5 días para el clopidogrel y 7 días para el prasugrel, mientras que generalmente se continúa con la aspirina (AAS) hasta la cirugía. Sin embargo, existe riesgo de aumento de sangrado con el consecuente aumento de transfusiones y reexploración con AAS. Por ello, en ausencia de enfermedad coronaria o indicación antitrombótica fuerte, se debería considerar suspender el AAS previo a cirugía. En caso de no poder suspender la antiagregación, se recomienda la realización de test de función plaquetaria y el uso de los anteriores filtros de hemadsorción.

7) En cuanto al tratamiento para el sangrado quirúrgico, las recomendaciones son claras, destacando el uso de antifibrinolíticos, fibrinógeno y complejo protrombínico de 4 factores.

El uso de terapia antifibrinolítica profiláctica con ácidos tranexámico y el ácido ε-aminocaproico, se debe administrar en pacientes sometidos a circulación extracorpórea salvo contraindicación, dado que ha demostrado reducir el riesgo de sangrado y complicaciones secundarias, sin aumentar la mortalidad.

El complejo protrombínico (4 factores) es más eficaz que el plasma fresco congelado, y con menos complicaciones (sobrecarga de volumen, síndrome de distrés respiratorio agudo), para disminuir el sangrado en caso de los pacientes con coagulopatía.

En cuanto a suplementar con fibrinógeno en caso de hipofibrinogenemia adquirida, tradicionalmente se considera adecuado un umbral de fibrinógeno de 150 mg/dL, aunque pueden ser necesarios valores más altos para la hemostasia en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar.

El uso de factor VIIa recombinante queda restringido a circunstancias de sangrado masivo, como tratamiento de rescate.

8) Mejoría de la calidad asistencial en situaciones de sangrado, favoreciendo equipos multidisciplinares y uso de estrategias estandarizadas que permitan el análisis de datos.

Asimismo, hacen hincapié en implementar indicadores de calidad además de la tasa de reexploración, como check-list de sangrado prequirúrgico, el tiempo desde el diagnóstico de sangrado excesivo hasta la reexploración, el número de unidades de sangre transfundidas, el volumen de componentes sanguíneos administrados, las pruebas de coagulación realizadas antes de la reexploración y una estimación del volumen de sangre perdido durante la cirugía.

En definitiva, nuestro objetivo en el sangrado perioperatorio en cirugía cardíaca ha de ser priorizar a tiempo y de forma óptima el manejo clínico de estas situaciones. Siguiendo las recomendaciones actuales, y continuando en la línea de mejora en estrategias multidisciplinares y universales que permitan continuar el estudio de esta patología, y nos permitan mejorar los resultados en nuestros pacientes.

REFERENCIA:

Salenger R, Arora RC, Bracey A, D’Oria M, Engelman DT, Evans C, et al. Cardiac Surgical Bleeding, Transfusion, and Quality Metrics: Joint Consensus Statement by the Enhanced Recovery After Surgery Cardiac Society and Society for the Advancement of Patient Blood Management. Ann Thorac Surg. 2025 Feb;119(2):280-295. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.06.039.