La estenosis aórtica es una enfermedad grave y progresiva, con elevada morbi-mortalidad, produciendo daño cardiaco, deterioro clínico y de la calidad de vida de los pacientes, e incluso muerte súbita, además de importantes costes socio-sanitarios. Las guías de práctica clínica vigentes recomiendan recambiar la válvula aórtica en pacientes sintomáticos y/o con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) reducida para mejorar síntomas y aumentar la supervivencia en esta población. Sin embargo, el momento para intervenir a los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa no está bien establecido, ya que estos pacientes suelen desarrollar síntomas en 1-2 años después del diagnóstico, de media. De hecho, en las últimas guías de práctica clínica, se recomienda seguimiento clínico estrecho en pacientes asintomáticos y FEVI preservada. Estudios observacionales han mostrado que la sustitución valvular aórtica (SVAo) en pacientes asintomáticos reduce la mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Recientemente, se han publicado varios ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los resultados de realizar un abordaje invasivo, bien mediante sustitución valvular aórtica quirúrgica (SVAo), o percutánea mediante implante de TAVI (transcatheter aortic valve implantation), frente a la estrategia habitual de seguimiento clínico.
Généreux et al. realizan un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los resultados de SVAo o TAVI frente a seguimiento clínico en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática. Se empleó un modelo de efectos aleatorios y se establecieron 4 objetivos pre-especificados: mortalidad total, mortalidad cardiovascular (CV), hospitalización no planificada cardiovascular o por insuficiencia cardiaca (IC) e ictus. El objetivo principal seleccionado era la mortalidad total y el resto fueron objetivos secundarios. Se realizó una revisión de la literatura, identificando 895 trabajos, siendo finalmente incluidos en el análisis cuantitativo 4 ensayos clínicos aleatorizados (EARLY-TAVR, EVolVeD, AVATAR y RECOVERY). Se realizó análisis por subgrupos del que fue excluido el ensayo EVolVED por incluir pacientes tratados con ambas técnicas (SVAo y TAVI), sin estratificar los resultados por modalidad de tratamiento. La heterogeneidad de los ensayos fue valorada con el estadístico I2, que representa el porcentaje de variación entre estudios no atribuible al azar. Fueron incluidos 1.477 pacientes en el análisis cuantitativo, con un seguimiento medio de 4,1 años. La edad media de los pacientes fue de 73,3 años y existía un porcentaje variable de pacientes de sexo femenino y de valvulopatía bicúspide en los estudios incluidos.
En cuanto a los resultados, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo principal de mortalidad total (p = 0,17), ni en el objetivo secundario de mortalidad cardiovascular (p = 0,23), con una heterogeneidad moderada entre los estudios (I2 = 61% en el caso del objetivo de mortalidad total, e I2 = 50% en el objetivo de mortalidad CV). En cambio, el recambio valvular aórtico redujo de forma significativa el riesgo de hospitalizaciones por IC (p < 0,01; I2 = 0%) y de hospitalizaciones no planificadas por causa CV o IC (p < 0,01; I2 4%), así como una reducción significativa del riesgo de ictus (p 0,03, I2 = 0%), con escasa heterogeneidad entre estudios. En el análisis por subgrupos no existían diferencias según la técnica de tratamiento (SVAo vs. TAVI), excepto en el objetivo de mortalidad total, donde existía un beneficio en la supervivencia en los pacientes tratados mediante SVAo, pero no en los tratados mediante TAVI. Los autores sugieren que estas diferencias podrían deberse a diferencias en las características basales de los pacientes (por ejemplo, mayor edad y comorbilidad en los pacientes TAVI), el peor pronóstico de los pacientes en seguimiento clínico en los estudios de SVAo debido a un mayor tiempo hasta la intervención o dudas sobre el procedimiento, y que el tiempo hasta la intervención en el estudio EARLY-TAVR fue muy corto, ya que todos los pacientes incluidos habían sido evaluados para TAVI previamente a su aleatorización. Además, sugieren que el beneficio en términos de hospitalizaciones por IC u hospitalización no planificada por IC o causa CV se debe a la mejoría hemodinámica producida por la intervención, con disminución de la sobrecarga de presión y daño miocárdico secundario. Asimismo, los pacientes intervenidos precozmente estarían en condiciones más estables en el momento de la misma, lo que reduciría el riesgo de complicaciones posteriores. Es sorprendente, dado que se trata de una de las complicaciones más temidas en ambas técnicas, el beneficio en cuanto al riesgo de ictus. Los investigadores comentan que el reemplazo de la válvula aórtica podría reducir el riesgo de eventos tromboembólicos derivados de material de la propia válvula enferma, y el riesgo de fibrilación auricular (FA), aunque reconocen que son necesarios más estudios en este aspecto. En cuanto a las limitaciones del meta-análisis, se sugiere que los resultados en cuanto a heterogeneidad pueden ser cuestionables por un pequeño tamaño muestral, y que el escaso seguimiento clínico posterior de los pacientes no permitiría obtener conclusiones a largo plazo.
COMENTARIO:
Se trata de un meta-análisis que incluye 4 ensayos clínicos publicados en los últimos años y que pretende dar respuesta a una cuestión que se plantea frecuentemente en el día a día: ¿qué hago con los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa? ¿Intervención o seguimiento clínico? Este metaanálisis refleja además la práctica clínica actual, incluyendo ambas líneas de tratamiento invasivo de la estenosis aórtica vigentes, quirúrgica o TAVI. Los resultados sugieren que el manejo invasivo de los pacientes asintomáticos no reduce la mortalidad, ni total ni cardiovascular, aunque sí que se obtienen beneficios en los pacientes sometidos a recambio quirúrgico, algo que refleja los resultados de los estudios individuales por separado, ya que tanto en los estudios AVATAR como RECOVERY se redujo la mortalidad, objetivo que no se cumplió ni en el EARLY-TAVR ni en EVolVeD. El beneficio en reducción de hospitalizaciones por IC o no planificadas por causa CV/IC con el manejo invasivo, refleja la gran dificultad que existe en predecir la aparición de síntomas a pesar de las mejoras en el seguimiento. Por ejemplo, la determinación de NT-proBNP seriado, cuya elevación progresiva nos puede poner en la pista del empeoramiento del paciente, se plantea como una estrategia útil, aunque podría no ser suficiente.
Como los propios autores comentan en el artículo, la reducción del riesgo de ictus en los pacientes intervenidos resulta sorprendente, ya que supone una de las principales complicaciones de ambas técnicas invasivas. No se aportan las características de los pacientes en el meta-análisis ni en el material suplementario, por lo que se desconoce el porcentaje de pacientes con FA o que recibían tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes en ambos grupos de tratamiento, lo que pudiera explicar estas diferencias. Un aspecto del meta-análisis que llama la atención es que los principales autores de este son los investigadores principales de 3 de los 4 ensayos clínicos incluidos, con lo que puede ser cuestionable la presencia de sesgos. Con los resultados de este meta-análisis, se refuerza la tendencia actual a intervenir a los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa, con el objetivo de reducir descompensaciones por IC, hospitalizaciones y complicaciones como el ictus, lo que posiblemente pueda verse reflejado en las próximas guías de práctica clínica.
REFERENCIA:
Généreux P, Banovic M, Kang DH, Giustino G, Prendergast BD, Lindman BR, et al. Aortic Valve Replacement vs Clinical Surveillance in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 11;85(9):912-922. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.006. Epub 2024 Nov 18.
