La prevalencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) entre los pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a implante de TAVI es elevada, y el abordaje terapéutico en este ámbito, es controvertido. La angiografía coronaria sigue siendo el estándar para determinar la presencia y gravedad EAC en este tipo de pacientes. Sin embargo, presenta una precisión limitada para evaluar la severidad funcional de las estenosis coronarias.

El estudio de la fisiología coronaria con métodos convencionales como reserva de flujo fraccional (FFR) o el » instantaneous wave-free ratio» (iFR) no están validados en pacientes con estenosis aórtica severa debido a un compendio de alteraciones hemodinámicas detalladas en el trabajo que nos ocupa, que conllevan que los puntos de corte diagnósticos utilizados en pacientes sin valvulopatía aórtica no sean tan fiables. El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia en la literatura acerca de valoración funcional de EAC en pacientes con estenosis aórtica severa y sus implicaciones terapéuticas, destacando su posible impacto en la práctica clínica.

Para la realización de la revisión, se incluyeron los datos de dos importantes ensayos clínicos, que pasamos a refrescar:

– El estudio NOTION-3, en el que se aleatorizaron 455 pacientes, con una edad media de 82 años y estenosis aórtica severa con EAC significativa evidenciada por FFR ≤ 0,8% o estenosis angiográfica > 90%, a ICP o tratamiento conservador. Tras un seguimiento medio de dos años, el objetivo primario del estudio de muerte y eventos adversos cardiovasculares mayores ocurrió en el 26% para el grupo sometido a ICP y 36% en el grupo de tratamiento conservador (p = 0,04) a pesar de presentar un riesgo mayor de sangrado. Se excluyeron pacientes con infarto de miocardio reciente, enfermedad de tronco coronario izquierdo y no se tuvo en cuenta la sintomatología como criterio de inclusión-exclusión.

– El estudio ACTIVATION, en el que se aleatorizó a 235 pacientes en lista de espera de TAVI con EAC significativa (> 70 % estenosis angiográfica) y angina (CCS ≤ 2) a ICP vs. tratamiento médico sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas para los objetivos primario y secundarios. Se resalta que se puede sobreestimar la significación de lesiones coronarias limítrofes por tener en cuenta clínica anginosa que podría explicar la propia valvulopatía y que la ICP no ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con angina estable o EAC asintomática.

La propia revisión hace un repaso de múltiples parámetros de valoración de fisiología coronaria (FFR, iFR, CFR, …) destacando las limitaciones que suponen las alteraciones hemodinámicas derivadas de la valvulopatía. Así, la medición de reserva de flujo fraccional puede infraestimar la significación de las lesiones utilizando los umbrales estándar (≤ 0,80), así lo confirma meta-análisis de una selección de los estudios (Minten et al.) en el cual los valores de FFR disminuyeron alrededor de 0,02 ± 0,07 (p = 0,004) cuando se valoraron las mismas lesiones tras el implante de TAVI. Sin embargo, sigue tomándose como una referencia segura en base a la cual seguir llevando a cabo la mejor toma de decisiones.

COMENTARIO:

El TAVI ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica. Sin embargo, el estudio de la fisiología coronaria en este escenario está aún en pleno desarrollo. Esta revisión recoge la evidencia disponible sobre el uso de estudios de fisiología coronaria en la valoración de EAC en pacientes con estenosis aórtica severa pendientes de implante de TAVI.

La evidencia del beneficio de la evaluación funcional de la EAC en pacientes sin valvulopatía aórtica es clara y robusta en guías ESC/EACTS (Clase IA), mientras que la evidencia de los beneficios a plazo de ICP durante o previamente al implante de TAVI, son menos definitivas.

Las guías ESC y la EACTS recomiendan realizar una coronariografía a los pacientes mayores de 40 años que se van a someter a intervencionismo valvular (Clase IC). Sin embargo, existe tendencia a disminuir el número de estudios diagnósticos especialmente en pacientes mayores de 80 años sin angina clínica. Esto también ha afectado al número de ICP practicados, que se ha reducido en torno a la mitad en los últimos 10 años. Todos los pacientes que requieran TAVI requieren valoración por TC para la planificación del implante. Sin embargo, a pesar de no estar encaminados al diagnóstico de EAC, se insiste en la valoración de los segmentos coronarios proximales de cara a reducir procedimientos diagnósticos invasivos innecesarios.

El uso de la TC para la medición del FFR podría ser un complemento ideal para realizar valoración anatómica y fisiológica simultáneas. Sin embargo, se incide en que, a pesar de ser seguro, los resultados presentan una capacidad diagnóstica moderada, lo que limita su aplicabilidad generalizada.

Se recogen una serie de pequeños estudios observacionales que valoran los diferentes métodos de valoración de la fisiología coronaria, que ponen en manifiesto la complejidad de la hemodinámica coronaria en el contexto de la estenosis aórtica grave, demostrándose la necesidad de disponer de estudios aleatorizados sólidos que nos permitan validar valores de referencia para implementar estos métodos en la práctica clínica habitual.

Cabe destacar que la medición de la reserva de flujo fraccional puede infraestimar la significación de las lesiones utilizando los umbrales estándar (≤ 0,80), así lo confirma meta-análisis de una selección de los estudios (Minten et al.), pero resulta una medida segura en la que resultados claramente positivos o negativos son fiables y permiten optimizar la toma de decisiones terapéuticas en este campo.

La propia revisión propone un algoritmo diagnóstico terapéutico basándose en la literatura revisada de cara a ofrecer soluciones prácticas para el cardiólogo general:

• En el caso de lesiones coronarias son significativas (>70% en segmentos proximales o > 50% en TCI) y asociadas a síntomas de angina evidentes, infarto de miocardio o lesiones suboclusivas: es apropiado realizar ICP previo al implante de TAVI.
• En el caso de lesiones intermedias y/o síntomas dudosos con sospecha clínica de isquemia o evidencia de la misma en test no invasivos: es recomendable la realización de FFR como medida más fiable de valoración funcional en este escenario; teniendo en cuenta los resultados positivos o negativos claros y, de forma menos fiable, resultados limítrofes por su tendencia discreta a infraestimar las lesiones.
• En el caso de lesiones angiográficamente intermedias y ausencia de síntomas: no está indicado la ICP en el momento previo o durante el implante de la TAVI.

El estudio coronario funcional nos abre un campo amplio con múltiples herramientas que nos permitirán, en un futuro, seleccionar mejor a los pacientes de cara a identificar aquellos que se beneficien de una ICP en el contexto del intervencionismo valvular. Sin embargo, es preciso el desarrollo de ensayos aleatorizados para la validación de estas herramientas fuera de la EAC aislada donde ya han demostrado su utilidad y beneficio.

REFERENCIAS:

Yones E, Gunn J, Iqbal J, Morris PD. Functional assessment of coronary artery disease in patients with severe aortic stenosis: a review. Heart. 2025 Feb 26;111(6):246-252. doi: 10.1136/heartjnl-2024-324802.