La elección de injertos en la cirugía de revascularización miocárdica ha sido un tema ampliamente estudiado y en el que los injertos arteriales han demostrado mayores beneficios en los resultados a largo plazo que los injertos venosos. En el ensayo clínico ART (Arterial Revascularization Trial), que comparó la revascularización con doble arteria mamaria interna (DAMI) frente a la utilización de una sola arteria mamaria, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 10 años. Sin embargo, entre sus limitaciones encontramos que un 14% de los pacientes asignados a la doble arteria mamaria se revascularizaron con una única mamaria y hasta el 22% de los pacientes con arteria mamaria única se revascularizaron con un injerto de arteria radial. Cuando en el mismo estudio analizan la mortalidad en el empleo de un injerto arterial vs. dos o más arterias, hallaron una diferencia significativa a favor de los injertos arteriales múltiples. Esta cuestión está siendo actualmente investigada por el ROMA TRIAL (Randomized Comparison of the Clinical Outcome of Single vs. Multiple Arterial Grafts), un ensayo clínico multicéntrico en el que ya participan más de 80 hospitales por todo el mundo y que tiene más de 3000 pacientes registrados.

En el estudio que nos ocupa, en cambio, más allá de considerar meramente el uso de uno o varios injertos arteriales, adoptan una vía poco explorada en la literatura: la manera en la que se configuran dichos injertos. Con la premisa de que los injertos arteriales son la mejor opción de revascularización del árbol coronario izquierdo, deciden centrarse en qué configuración de la DAMI da mejores resultados.

De este modo, en este estudio multicéntrico, se incluyó un total de 1258 pacientes que se sometieron a cirugía de revascularización miocárdica con DAMI entre 2009 y 2015 y fueron analizados de manera retrospectiva en 2020. Fueron divididos en 3 grupos según su configuración:

• grupo LR: arteria mamaria interna izquierda (AMII) a arteria descendente anterior + arteria mamaria interna derecha (AMID) a arteria circunfleja, como injerto compuesto in situ en T o Y (Tector clásico);
• grupo RL: arteria mamaria interna derecha a arteria descendente anterior (cruzando línea media) + arteria mamaria interna izquierda a arteria circunfleja, como injerto compuesto in situ en T o Y (modificación propuesta por Taggart); y
• grupo libre: arteria mamaria interna izquierda a arteria descendente anterior in situ + arteria mamaria interna derecha a arteria circunfleja como injerto libre con anastomosis proximal desde la aorta.

Los injertos adicionales se realizaron con vena safena interna o arteria gastroepiploica para la arteria coronaria derecha y arteria radial o vena safena para la arteria circunfleja distal. El objetivo primario fue analizar la incidencia de efectos adversos mayores cardiovasculares (EAMC), y como secundario, la permeabilidad de las arterias mamarias a los 4 años.

La mayoría de los procedimientos se realizaron sin circulación extracorpórea o asistidos a corazón latiendo. Hubo diferencias significativas a favor del grupo libre, tanto en la mortalidad por cualquier causa a los 10 años (p = 0,004) como en la incidencia de EAMC (p < 0,001). Aunque no se hallaron diferencias significativas en la mortalidad de origen cardiaco ni en la tasa de infartos de miocardio o necesidad de nueva revascularización. Respecto a la permeabilidad de los injertos a los 4 años, la configuración de la mamaria a la DA no se asoció a fallo del injerto. Sin embargo, sí se observó una permeabilidad significativamente menor en el grupo LR para la anastomosis a la arteria circunfleja y se aisló como factor independiente de fallo de injerto a la arteria circunfleja la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Con lo descrito previamente, los autores concluyen que una configuración con la AMID libre puede ofrecer ventajas a largo plazo en la mortalidad por cualquier causa y la incidencia de EAMC, al igual que mejor permeabilidad de la AMID a al territorio de la arteria circunfleja.

COMENTARIO:

No estamos ante el primer artículo que plantea la configuración de las arterias mamarias como una variable de predicción independiente, pero probablemente sea uno de los artículos con mayor número de sujetos de estudio para este tema gracias a su naturaleza multicéntrica.

Las configuraciones analizadas en el estudio tienen cada una sus pros y sus contras. Ambas composiciones in situ tienen la ventaja de recibir flujo desde su lecho nativo, al mismo tiempo que ahorra una anastomosis durante la cirugía. No obstante, si la AMID pasa por la cara anterior del corazón se incrementa el riesgo de dañarla durante las reoperaciones y, en caso de necesitar realizar anastomosis en ramas coronarias distales o posterolaterales, podemos encontrarnos con una limitación de longitud del injerto. Respecto a la configuración libre de la AMID, cabe destacar la versatilidad que proporciona para revascularizar todo el lado izquierdo del corazón e incluso el derecho bajo condiciones de oclusión o suboclusión crónica. Por el contrario, el riesgo de flujo competitivo será mayor cuanta más longitud tenga la AMID y cuantas más anastomosis se realicen con la misma.

A pesar de no estar considerada en el estudio por tener un grupo demasiado pequeño, es digna de mención, como configuración libre de la AMID, la anastomosis en T o Y con la AMII. Esta disposición permite una revascularización izquierda completa con una extracción parcial de la AMID para aquellos pacientes con riesgo de dehiscencia esternal. No obstante, la integridad de toda la cirugía dependerá de la anastomosis AMII-AMID.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, una parte clave para obtener buenos resultados se debe atribuir a la pericia de cirujanos expertos, ya que la experiencia y destreza en el campo son de gran ayuda: por un lado, para determinar la mejor configuración para cada paciente; y, por otro lado, permiten realizar técnicas avanzadas de extracción de injertos (como la esqueletización de las arterias mamarias) y de anastomosis coronarias (como la técnica de piggyback o foldback).

En resumen, cuando hablamos de configuración de la DAMI, estamos hablado también de la anatomía coronaria del paciente, de sus factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades preoperatorias, de la complexión de su caja torácica, de la longitud de los injertos, de la gravedad de las estenosis coronarias… Todos estos son factores a tener en cuenta a la hora de decidir no sólo la configuración de la DAMI (en caso de usar ambas arterias mamarias), sino también en la elección de los propios injertos.

REFERENCIAS:

Hayashi Y, Shimamoto T, Numata S, Goto Y, Komiya T, Yaku H, Okawa Y, Ito T. Clinical and Angiographic Outcomes of Bilateral Internal Thoracic Artery Revascularization: In Situ vs Free Grafts. Ann Thorac Surg. 2025 Feb;119(2):351-360. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.09.012

Taggart DP, Benedetto U, Gerry S, Altman DG, Gray AM, Lees B, et al. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):437-446. doi: 10.1056/NEJMoa1808783

Kawajiri H, Grau JB, Fortier JH, Glineur D. Bilateral internal thoracic artery grafting: in situ or composite? Ann Cardiothorac Surg. 2018 Sep;7(5):673-680. doi: 10.21037/acs.2018.05.16