El manejo quirúrgico de la valvulopatía aórtica en población pediátrica sigue siendo objeto de debate debido a que no se tiene estandarizado el mejor tipo de intervención como en la población adulta. No obstante, se parte de la premisa de que siempre que sea técnicamente factible, es preferible la reparación valvular. En caso de válvulas irreparables o de reparación de escasa durabilidad previsible, se dispone de diferentes alternativas quirúrgicas.

La sustitución valvular por prótesis mecánica supone mayor morbilidad derivada de la anticoagulación crónica y ausencia de aumento del diámetro de los anillos valvulares, con eventual necesidad del recambio protésico con el crecimiento. Otras técnicas de remplazo incluyen la cirugía de Ross y la neocuspidización o técnica de Ozaki, esta última recientemente introducida en la población pediátrica (sin disponer de registros de seguimiento a largo plazo).

En esta cohorte retrospectiva de 54 pacientes con valvulopatía aórtica significativa, se realizó la técnica de Ross en 35 pacientes (65 %), en el contexto de lesiones aórticas predominantemente estenóticas o mixtas, siempre que no existieran contraindicaciones para dicha técnica. En los 19 pacientes restantes (35 %), se empleó la técnica de Ozaki, indicada principalmente en casos de insuficiencia aórtica o anillos valvulares dilatados. El estudio abarcó el período comprendido entre enero de 2017 y diciembre de 2023, con el objetivo de evaluar la aparición de estenosis y/o insuficiencia aórtica de grado al menos moderado en el postoperatorio, así como la necesidad de reintervención valvular aórtica. El objetivo primario fue analizar la libertad de estenosis y/o insuficiencia aórtica moderada o mayor durante el seguimiento.

Se obtuvo que la libertad de valvulopatía aórtica moderada o mayor fue del 92% a los 2 años y del 88% a los 4 años en el grupo de Ross, y del 59 % a los 2 años y del 30 % a los 4 años en el grupo de Ozaki (p < 0,001).  Mientras que la libertad de reoperación en la válvula aórtica fue del 100% a los 2 años y del 94% a los 4 años en el grupo de Ross, respecto al 92% a los 2 años y del 71% a los 4 años el grupo Ozaki (p = 0,002). En el grupo de Ozaki, 6 pacientes requirieron reoperación sobre la válvula neo-aórtica por insuficiencia moderada-grave o grave (uno de ellos asociaba estenosis moderada-grave), dos de ellos por endocarditis.

Los autores sugirieron que el procedimiento Ross puede proporcionar una válvula neoaórtica más duradera, en pacientes con estenosis o doble lesión (pese a que requerirán más reintervenciones por complicaciones postoperatorios inmediatas y necesidad de recambio y/o intervencionismo sobre el conducto/homoinjerto en tracto de salida ventricular derecho, TSVD). Mientras que el Ozaki (empleado en casos de insuficiencia o anillo valvular grande) puede derivar en resultados subóptimos a medio plazo. No obstante, se necesitan estudios de carácter prospectivo multicéntricos más amplios para validar estos resultados.

COMENTARIO:

Actualmente se dispone de varias alternativas ante una válvula no reparable o de reparación de poca durabilidad previsible, además del recambio valvular mecánico. Es en estos escenarios en los que resurge la técnica de Ross y se introduce la técnica de Ozaki (aplicada hasta hace poco sólo en la población adulta).

La técnica de Ross ha sido históricamente la alternativa más aceptada, en el contexto de una válvula aórtica no reparable, con buenos resultados a largo plazo y menor requerimiento de reintervención sobre la misma (ventaja que tiene sobre la técnica de Ozaki). No obstante, al afectar a la función valvular pulmonar, sí precisa más reintervenciones sobre el conducto/homoinjerto del TSVD. Es una técnica compleja que demanda una curva de aprendizaje importante y puede derivar en complicaciones postquirúrgicas inmediatas (sangrado postoperatorio, lesión coronaria durante la disección del autoinjerto, derrame pericárdico), así como una mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos.

Dentro de las ventajas que aporta esta técnica se encuentran el crecimiento potencial del autoinjerto (respecto a la prótesis valvular), que se puede prescindir de la anticoagulación crónica, así como de que proporciona un perfil hemodinámico muy favorable.

A pesar de que no se dispone de datos a largo plazo sobre la evolución en pacientes pediátricos, el Ozaki es una técnica prometedora que puede aplicarse con seguridad a corto plazo. Además, puede constituir una alternativa razonable en pacientes no candidatos a Ross (pacientes con válvula pulmonar anómala, discrepancias geométricas entre los anillos valvulares pulmonar y aórtico, conectivopatía o enfermedades por depósitos de inmunocomplejos con afectación valvular).

La técnica de Ozaki ofrece claras ventajas como la sencillez y reproductibilidad, menor curva de aprendizaje, sin necesidad de prolongar tiempo de circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico y estancia hospitalaria, así como menor requerimiento de tratamiento antitrombótico. Asimismo, como han señalado otros autores, no “hipoteca” el lado derecho del corazón en aras de reparar el lado izquierdo. Por lo que ante una valvulopatía posterior a esta técnica, se puede aplicar la técnica de Ross o, en su defecto, implantar una prótesis mecánica en función del tamaño del anillo valvular. Otros factores que hacen a esta técnica atractiva es el hecho de prescindir del tratamiento antitrombótico crónico.

En España, la primera serie publicada de Ozaki (octubre 2019-julio 2021) en 11 pacientes con una mediana de seguimiento de 12 meses se reportó un único caso de insuficiencia moderada-severa.  En la serie del Boston Children´s Hospital (agosto 2015-febrero 2019 en pacientes intervenidos de Ozaki (n=57) con una mediana de seguimiento de 8 meses, se tuvo libertad de estenosis e insuficiencia significativas en el 96 y 91%, respectivamente.  Al tratarse de una técnica recientemente aplicada en esta población, se requieren estudios prospectivos multicéntricos para evaluar resultados a largo plazo.

Dentro de los inconvenientes de este estudio se pueden enumerar: la naturaleza retrospectiva, la escasa muestra de una población unicéntrica por lo que no se pueden extrapolar los resultados a otras poblaciones (escasa validez externa), así como el corto periodo de crecimiento y el sesgo de publicación.

En conclusión, la técnica de Ozaki es un recurso que debemos añadir al arsenal del que disponemos para el abordaje quirúrgico de la valvulopatía aórtica pediátrica. No como tratamiento definitivo, pero sí como tratamiento puente a una intervención de mayor durabilidad como una sustitución valvular protésica, en pacientes con contraindicaciones formales para la anticoagulación en el momento de una intervención que no pueda diferirse. Asímismo, puede constituir una alternativa para pacientes no candidatos a la técnica de Ross, aunque son necesarios estudios prospectivos multicéntricos. La cirugía de Ross sigue siendo con mucho la intervención más habitualmente empleada en la población pediátrica con valvulopatía no reparable, con evidencia clínica suficiente que avala su empleo, con una durabilidad no despreciable de libertad de valvulopatía aórtica y, por el momento, se espera que se siga empleando con el desafío de encontrar estrategias de libertad de reintervención sobre el TSVD.

REFERENCIA

Zhang W, Jiang Q, Liu Y, Zhu Y, Hu R, Zhang Y, Dong W, Zhang H. Surgical outcomes of aortic valve replacement in children with Ross and Ozaki procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Mar 4;67(3):ezaf088. doi: 10.1093/ejcts/ezaf088. PMID: 40088928.