En los últimos años, el implante de TAVI por vía transfemoral se ha consolidado como tratamiento de elección en pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica severa sintomática. A pesar de que la evidencia de estudios observacionales ha demostrado que la estenosis aórtica moderada no es una entidad benigna y que se asocia a un aumento de mortalidad y de eventos cardiovasculares, las guías recomiendan vigilancia clínica en esta situación. La única recomendación clara que tenemos en la actualidad para el tratamiento de la estenosis aórtica moderada sería la sustitución valvular en aquellos pacientes que ya se van a someter a cirugía cardíaca por otro motivo, con un nivel de recomendación de clase IIb.
Tanto la estenosis aórtica como la disfunción ventricular son entidades prevalentes en pacientes ancianos y que, con frecuencia, coexisten. En este tipo de pacientes suele resultar complicado distinguir si la disfunción ventricular es secundaria a la valvulopatía o a las comorbilidades que presenta esta población. Por otro lado, los pacientes con disfunción ventricular tienen aumento de la poscarga; por lo que en estos casos el efecto del aumento de la sobrecarga hemodinámica que supone una estenosis aórtica moderada puede ser equivalente a la que produce una valvulopatía severa en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada. Con respecto al implante de TAVI, en este escenario apenas hay evidencia hasta la fecha, pero existen varios ensayos clínicos en curso que pretenden investigar si la intervención temprana puede ofrecer beneficios clínicos en los pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica moderada.
Este es el contexto en el que se diseña el TAVR UNLOAD, un ensayo clínico abierto, internacional, aleatorizado y controlado que pretende determinar si el implante de TAVI además del tratamiento médico óptimo puede suponer un beneficio clínico en pacientes con estenosis aórtica moderada y disfunción ventricular. Se seleccionaron pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (concretamente pacientes con FEVI entre 20% y 50%) y estenosis aórtica moderada que eran candidatos a implante de TAVI por vía transfemoral. Se incluyeron 178 pacientes, que se aleatorizaron 1:1 a TAVI-TF con válvula balón expandible o vigilancia clínica (89 pacientes a cada grupo). Las características basales estaban bien balanceadas entre ambos grupos, con una edad media de en torno a 77 años y un 21% de mujeres. La FEVI era de en torno al 39% en ambos grupos y la mayoría de los pacientes tenían enfermedad coronaria (en torno al 75% en ambos grupos). De hecho, casi la mitad de ellos habían presentado un infarto agudo de miocardio previo.
El TAVI se realizó en el 99% de pacientes del grupo intervención (88 pacientes), mientras que 38 de los pacientes del grupo de manejo conservador (43%) también se sometió al implante de TAVI durante el seguimiento. De estos, en 35 se indicó el procedimiento por progresión de la enfermedad a parámetros de severidad. Se analizó un resultado primario combinado jerárquico que comparaba las diferencias entre ambos grupos para los diferentes componentes en el siguiente orden: mortalidad por cualquier causa, ictus incapacitante, hospitalización relacionada con la enfermedad o equivalente de insuficiencia cardiaca y, por último, cambios en el cuestionario de Kansas City de calidad de vida (KCCQ). Los resultados se expresaron por medio de un win ratio, dividiendo el número de victorias de la TAVI con respecto al resultado primario jerárquico entre el número de victorias del manejo conservador.
Así, el resultado del win ratio para el objetivo primario fue de 1.31 a favor del implante de TAVI. Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas y tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en los diferentes componentes del resultado primario por separado, incluyendo la mortalidad por cualquier causa. En el grupo de pacientes sometidos a TAVI, la función ventricular mejoró de un 39% a un 44% de media. Sin embargo, esta mejoría también se observó de forma similar en el grupo de pacientes a los que no se les implantó una TAVI; por lo que parece que la mejoría en la función ventricular puede ser secundaria al tratamiento médico óptimo más que a la sustitución valvular en sí. En el grupo de manejo conservador, en el primer año, 16 pacientes sufrieron progresión de la valvulopatía a estenosis aórtica severa, 13 más antes de los dos años y 5 más antes de los 3 años. Con respecto a los cuestionarios de calidad de vida, el implante de TAVI sí demostró mejorías significativas en la calidad de vida al compararlo con el grupo de manejo conservador pero estas diferencias se diluyen a partir del primer año del seguimiento.
COMENTARIO:
El ensayo TAVR UNLOAD es el primer ensayo aleatorizado que evalúa los beneficios del implante de TAVI en pacientes con estenosis aórtica moderada y disfunción ventricular. No se observaron diferencias significativas en comparación con el manejo conservador en resultados duros como la mortalidad o la reducción de hospitalizaciones. Sin embargo, estos resultados han de ser interpretados con cautela, ya que el hecho de que casi la mitad de los pacientes del grupo conservador finalmente fuera sometido al implante de TAVI durante el periodo de seguimiento (concretamente el 43%) genera un sesgo de contaminación que puede diluir las diferencias observadas entre ambos grupos e infraestimar el efecto del tratamiento. Lo que ocurre es que una parte importante de los pacientes asignados al grupo control reciben la intervención. Sin embargo, debido a que se hace un análisis por intención de tratar, cualquier beneficio clínico o en calidad de vida que estos pacientes hayan obtenido por la intervención se refleja en los pacientes del grupo control, reduciendo la capacidad del estudio para detectar diferencias significativas entre ambos grupos. Además, muchos de estos pacientes recibieron la TAVI debido a progresión de la severidad de la valvulopatía o al aumento de los ingresos, lo que puede limitar los beneficios potenciales del tratamiento temprano con TAVI observados en el grupo que fue intervenido desde el principio. Recordemos que las diferencias observadas en los cuestionarios de calidad de vida se diluían a partir del primer año de seguimiento. Por ello, también se realizó un subanálisis excluyendo los pacientes del grupo conservador a los que se les implantó una TAVI en el cual se observó que la diferencia en las puntuaciones obtenidas entre ambos grupos era más marcada y se mantenía estadísticamente significativa a lo largo del tiempo.
Por otro lado, el estudio demostró que la estrategia de intervención temprana es segura, ya que, a pesar de ser pacientes graves, con más de la mitad de los pacientes con una clase funcional de la NYHA III/IV y un riesgo intraoperatorio intermedio, las complicaciones del procedimiento fueron infrecuentes y consistentes con los ensayos publicados de TAVI hasta la fecha. Algo que llama la atención es que las tasas de eventos clínicos fueron más altas de lo que se había observado hasta la fecha en registros con estenosis aórtica moderada, lo que probablemente se deba a que los pacientes incluidos eran de mayor edad y, como se comentó anteriormente, con un fenotipo más avanzado de la enfermedad. Son además pacientes con múltiples comorbilidades (en especial cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo cardiovascular asociados), un factor que también puede haber influido en el hecho de que no se hayan observado diferencias significativas en la mortalidad con la estrategia invasiva.
También se observó una progresión de la enfermedad más rápida de lo esperado acorde a la evidencia publicada, lo que apoya la hipótesis de que un seguimiento ecocardiográfico más estrecho de cara a detectar precozmente la progresión de la valvulopatía de este tipo de pacientes puede ser beneficioso.
El ensayo tiene varias limitaciones importantes, la primera la falta de potencia para llegar a observar diferencias estadísticamente significativas, por lo que podemos considerar sus resultados como generadores más que confirmadores de hipótesis. Además, hay que destacar que el único resultado para el cual se observaron diferencias estadísticamente significativas es subjetivo, ya que evalúa la calidad de vida. Este tipo de resultados pierden validez en los ensayos abiertos como el TAVR UNLOAD debido a efectos como el placebo o el efecto Hawthorne, inherente a ellos. Por último, debido a la dificultad para reclutar pacientes, el diseño inicial sufrió varios cambios, disminuyendo el número de pacientes incluidos y alargando el periodo de seguimiento.
A pesar de los resultados obtenidos, los autores deciden concluir que a pesar de que el implante de TAVI no demostró diferencias estadísticamente significativas con respecto al objetivo primario jerárquico en pacientes con estenosis aórtica moderada y disfunción ventricular, los resultados del estudio indican que la estrategia de implante temprano de válvula por vía percutánea es segura y podría aportar beneficios significativos en la calidad de vida de este tipo de pacientes.
REFERENCIA:
Van Mieghem NM, Elmariah S, Spitzer E, Pibarot P, Nazif TM, Bax JJ, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Systolic Heart Failure and Moderate Aortic Stenosis: TAVR UNLOAD. J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 11;85(9):878-890. doi: 10.1016/j.jacc.2024.10.070.
