El acceso transfemoral es la vía de elección en la mayoría de los procedimientos TAVI. Aunque las tasas de complicaciones han disminuido gracias al refinamiento de los dispositivos y a la mejora en la planificación preprocedimiento, el cierre percutáneo del acceso sigue siendo una fase crítica. La elección del dispositivo de cierre no está estandarizada y depende en gran parte de la experiencia del operador y de las características anatómicas del paciente.

El estudio ACCESS-TAVI aporta evidencia relevante al comparar de forma aleatorizada dos de las estrategias más utilizadas en la práctica clínica: cierre con dos dispositivos de sutura (ProGlide®/ProStyle®, Abbott) frente a una estrategia combinada de sutura más tapón de colágeno (un ProGlide®/ProStyle® más un Angio-Seal®, Terumo). Se evaluaron variables como el éxito técnico, el tiempo hasta la hemostasia, la necesidad de compresión manual o la necesidad de utilizar dispositivos adicionales, y las complicaciones vasculares y hemorrágicas según los criterios VARC-3.

ACCESS-TAVI fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico y prospectivo que incluyó a 454 pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a TAVI transfemoral. Los participantes fueron asignados 1:1 a cierre vascular con doble dispositivo de sutura (grupo de sutura) o con sutura + tapón de colágeno (grupo combinado). El objetivo primario fue la combinación de complicaciones vasculares mayores o menores relacionadas con el sitio de acceso durante la hospitalización índice. Entre los objetivos secundarios destacaron el tiempo hasta la hemostasia, sangrados tipo ≥ 2 y mortalidad a 30 días.

Los resultados mostraron que el grupo combinado obtuvo una incidencia significativamente menor del objetivo primario (27 % vs. 54 %; p < 0,001), una hemostasia significativamente más rápida (108 segundos vs. 206 segundos; p < 0,001) y menor necesidad de compresión manual prolongada o de requerimiento de dispositivos adicionales. El sangrado tipo ≥ 2 también fue menos frecuente en el grupo combinado (6,2 % vs. 12,1 %; p = 0,032), sin diferencias en la mortalidad a 30 días.

Los autores concluyen que la estrategia de cierre vascular combinado con sutura y tapón de colágeno fue superior a la técnica basada exclusivamente en sutura para reducir complicaciones vasculares (mayores o menores) en pacientes sometidos a TAVI transfemoral. Esta estrategia permitió una hemostasia más rápida, menos necesidad de maniobras adicionales y menor tasa de sangrado significativo, sin impacto negativo en la mortalidad a corto plazo.

COMENTARIO:

Aunque como cirujano cardiovascular considero que la reparación quirúrgica abierta del acceso sigue siendo una excelente opción en casos seleccionados, es innegable que los dispositivos percutáneos han evolucionado de forma notable y se utilizan ya de manera sistemática en muchos centros. La diferencia principal entre cardiólogos intervencionistas y cirujanos no radica tanto en el dispositivo como en la perspectiva ante el fracaso: nosotros tendemos a reparar directamente, mientras que ellos apuran las opciones percutáneas hasta el límite (en ese límite es cuando hay que llamar urgentemente a un cirujano).

En el contexto actual, con pacientes de mayor edad, fragilidad y comorbilidades, reducir las complicaciones del acceso cobra aún más relevancia. Este estudio, muy bien diseñado y con un tamaño muestral adecuado, aporta evidencia sólida y realista. La principal conclusión práctica es que una estrategia combinada de sutura y tapón de colágeno ofrece ventajas claras en cuanto a eficacia hemostática y reducción de complicaciones menores, sin incrementar la mortalidad ni los eventos adversos mayores.

En el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), nuestra experiencia con sistemas de cierre percutáneo automático en procedimientos TAVI por acceso transfemoral es más limitada, ya que habitualmente optamos por accesos no transfemorales, siendo el abordaje transcarotídeo izquierdo nuestra vía preferente. Este acceso, sin embargo, requiere disección quirúrgica y no puede realizarse de forma percutánea.

No obstante, en los casos que realizamos por vía transfemoral —así como en procedimientos de TEVAR o en cirugía mínimamente invasiva— empleamos con frecuencia el sistema de cierre ProGlide®, con resultados satisfactorios, siempre en contextos en los que el dispositivo se introduce y retira durante el mismo acto operatorio. Por el contrario, hemos dejado de utilizarlo en el contexto de ECMO venoarterial, dado que, en nuestra experiencia, presenta un alto riesgo de fallo. Esto se debe, fundamentalmente, a que la cánula arterial permanece implantada durante varios días antes de su retirada, limitando así las propiedades de retracción elástica de la pared arterial para sellar el defecto.

Una limitación del estudio es que todos los operadores estaban entrenados en ambas técnicas, lo que puede no reflejar la curva de aprendizaje en otros centros. Tampoco se valoró el impacto de la ecografía intraoperatoria sistemática ni se exploró la utilidad de estrategias escalonadas o secuenciales. Todo ello puede influir en la aplicabilidad de los resultados. Además, no se ofrece un análisis coste-efectividad, aspecto relevante en decisiones sobre estrategias de cierre. Finalmente, no se aportaron datos específicos sobre isquemia en miembros inferiores ni sobre el impacto de cada técnica en la perfusión distal, una complicación poco frecuente pero clínicamente relevante que puede condicionar la necesidad de reintervención.

En conclusión, ACCESS-TAVI no supone un cambio de paradigma en la estrategia de cierre, pero sí ofrece evidencia robusta para consolidar el uso de la combinación de dispositivos de sutura más tapón de colágeno como alternativa eficiente y segura, especialmente en casos donde minimizar tiempos y complicaciones es prioritario. Como siempre, la selección debe ser individualizada según la anatomía y la experiencia del equipo.

El cierre vascular en TAVI ha dejado de ser un trámite menor para convertirse en una fase crítica del procedimiento. Ensayos como ACCESS-TAVI nos recuerdan que la técnica, el paciente y el operador son tan importantes como el dispositivo.

REFERENCIA:

Rheude T, Ruge H, Altaner N, et al. Comparison of strategies for vascular ACCESS closure after Transcatheter Aortic Valve Implantation: the ACCESS-TAVI randomized trial. Eur Heart J. 2025;46:635–645.