La expansión de las indicaciones del implante percutáneo de válvulas aórticas (TAVI) ha permitido su uso creciente en pacientes más jóvenes y con bajo riesgo quirúrgico. Sin embargo, esta tendencia conlleva una consecuencia inevitable: el aumento progresivo de reintervenciones ya sea por disfunción estructural de la prótesis o por complicaciones como la endocarditis infecciosa.

El explante quirúrgico de TAVI es una técnica que está dejando de ser anecdótica para convertirse en una competencia esencial en la cirugía cardíaca contemporánea. Lejos de ser una maniobra trivial, requiere una preparación meticulosa,conocimiento anatómico preciso y dominio de diversas técnicas quirúrgicas adaptadas al tipo de prótesis y a las condiciones locales del paciente.

Este artículo se basa en dos vídeos complementarios que ilustran con detalle distintos escenarios de explante de TAVI: uno por endocarditis con absceso perivalvular (publicado en MMCTS), y otro por insuficiencia valvular severa y fuga paravalvular en un paciente con TAVI previa fallida (publicado en CTSNet). Ambos materiales, junto con la literatura reciente, permiten identificar pasos críticos, maniobras quirúrgicas clave y enseñanzas prácticas para el abordaje seguro de estos casos cada vez más frecuentes.

En el primer vídeo (Davidavicius et al., MMCTS), se presenta el caso de un paciente con endocarditis por Enterococcus faecalis sobre una TAVI CoreValve Evolut R® de 34 mm, complicada con absceso paravalvular y regurgitación severa. El explante se puede visualizar entre los minutos 2:22 y 5:51, destacando como aspecto clave la técnica de crimpado progresivo del stent mediante suturas, que permite reducir su diámetro y facilitar su disección sin dañar la raíz aórtica.

Concretamente, a partir del minuto 2:27 se identifican las celdas superiores del stent de la prótesis Evolut y se pasa una sutura continua de seda azul encerada 0 de forma circunferencial, anudándola de manera que se reduce el diámetro del stent mediante una tracción centrípeta. A continuación, se realiza una segunda pasada de sutura por las celdas no utilizadas previamente, repitiendo la maniobra y completando el cierre tipo bolsa de tabaco. Esta técnica facilita notablemente la disección roma entre el stent y la pared aórtica (min 3:39), empleando en varios momentos un instrumento romo como una espátula de endarterectomía, para progresar con mayor precisión.

Una vez disecada la porción superior del stent, se añaden nuevas suturas de seda 0, aproximadamente 2 cm por debajo, repitiendo la maniobra de reducción circunferencial para facilitar la disección hasta la raíz aórtica. En el minuto 5:01 comienza la excisión de la válvula nativa utilizando tijeras y espátula, y en el minuto 5:55 puede verse la imagen del bloque explantado completo (prótesis Evolut y válvula nativa).
Posteriormente, se realiza una decalcificación sistemática del anillo, como en una cirugía valvular convencional (min 6:46). Antes del implante de la nueva prótesis quirúrgica, se procede a reparar el defecto ocasionado por el absceso. Para ello, se diseca externamente el seno aórtico izquierdo (min 8:26) y se implanta un parche de pericardio heterólogo tanto por dentro como por fuera del anillo aórtico (min 9:03), asegurando un cierre duradero y libre de tensiones.

En el segundo vídeo (CTSNet, 2021), se presenta el caso de un varón de 62 años con múltiples comorbilidades y una TAVI CoreValve Evolut R® de 29 mm implantada 3,5 años antes, que desarrolla regurgitación severa y fuga paravalvular tras un infarto agudo de miocardio. La cirugía se realiza por esternotomía media, utilizando canulación arterial axilar derecha para permitir un pinzamiento aórtico alto que proporcione el espacio necesario y así efectuar la aortotomía unos 5 mm por encima del borde superior del stent.

El explante de la válvula (min 2:50) requiere una extensa endarterectomía por la integración del stent en la pared aórtica, típica en válvulas autoexpandibles implantadas más de un año antes. Se establece cuidadosamente un plano de disección con una espátula (Penfield), y se completa la movilización circunferencial del stent. La prótesis se aplasta utilizando dos pinzas de Kocher en sentido perpendicular para permitir su extracción controlada. Posteriormente, se resecan los velos nativos y se descalcifica el anillo con pinzas tipo Rongeur (min 4:26). Finalmente, se implanta una bioprótesis quirúrgica de forma convencional.

Los autores coinciden en que el explante quirúrgico de válvulas TAVI debe dejar de considerarse una excepción y pasar a formar parte del repertorio habitual del cirujano cardiovascular moderno. Subrayan que una planificación preoperatoria cuidadosa, el conocimiento del diseño de las prótesis (autoexpandibles vs. balón-expandibles) y el uso de técnicas específicas como el crimpado con suturas, la disección del plano intimal y la irrigación controlada del nitinol son fundamentales para evitar la necesidad de recambio completo de la raíz y minimizar las complicaciones estructurales.

El explante de prótesis TAVI se ha consolidado como una habilidad quirúrgica esencial, especialmente ante el previsible aumento de reintervenciones en pacientes más jóvenes. En este contexto, los vídeos y artículos comentados ofrecen una hoja de ruta técnica clara y basada en experiencia acumulada para afrontar estos casos complejos con seguridad.
Uno de los pilares fundamentales es una planificación preoperatoria exhaustiva. La tomografía computarizada con contraste permite anticipar la altura del stent, su integración en la aorta y la viabilidad de la canulación. En presencia de endocarditis, la caracterización del absceso y la valoración de aneurismas micóticos son pasos clave. También es crucial individualizar el tipo de canulación y la estrategia de cardioplejía, favoreciendo la retrógrada en caso de regurgitación severa o arterias coronarias poco accesibles.
Durante la exposición quirúrgica, es esencial adaptar la estrategia al tipo de válvula. Las válvulas autoexpandibles, al extenderse más allá de la unión sinotubular, suelen requerir canulación en arco aórtico y aortotomías más altas, mientras que las balón-expandibles permiten abordajes más estándarizados. En cualquiera de los casos, la clave del explante radica en identificar con precisión el plano de disección entre la prótesis y la íntima aórtica o los velos nativos.

Varios artículos coinciden en técnicas quirúrgicas eficaces para facilitar la movilización de la prótesis. En prótesis autoexpandibles como la Evolut R®, el uso de suturas de seda pasadas por las celdas superiores y anudadas como un torniquete permite reducir su diámetro y facilita su crimpado parcial, favoreciendo el desprendimiento progresivo sin dañar la raíz. Una variante descrita por Reardon incluye introducir la prótesis explantada en un segmento de tubo vascular sintético (tipo Dacron) con fines docentes, para visualizar mejor su estructura, su expansión radial y su comportamiento durante el implante y la extracción. La irrigación con suero frío es también una maniobra útil para colapsar temporalmente el nitinol, material habitual de este tipo de prótesis y que ayuda a que se mantengan en la forma reducida con las maniobras de crimpado parcial.

En el caso de las balón expandibles, técnicas como el roll technique o la doble pinza de Kocher permiten deformar la estructura y disecar de forma más controlada. Esta técnica también ha sido descrita con el explante de prótesis Perceval S®. Sin embargo, tendremos que tener en cuenta que, en el caso de las prótesis TAVI, habitualmente están construidas de acero por lo que, cualquier deformación que consigamos al despegarlas de la pared aórtica, permanecerá. La prótesis Perceval S®, por el contrario, es de nitinol y las maniobras de roll technique deberán ir necesariamente acompañadas de una partición de la prótesis longitudinal, ya que el enrrollamiento de la prótesis sobre sí misma no será tan eficaz, a pesar incluso de recurrir a la aplicación de suero salino frío.

En presencia de adherencias o abscesos, la disección puede realizarse de forma roma o con bisturí fino, siendo especialmente importante la fase de contacto con la pared aórtica. Por el contrario, la disección es más segura en la zona donde la prótesis apoya sobre los velos nativos calcificados. En el caso del tracto de salida, la disección agresiva sin una correcta orientación puede conllevar riesgo de lesión del tracto de salida, la válvula mitral o el sistema de conducción. Por ello, se insiste en “empujar hacia el centro” y evitar tracciones laterales. Una vez liberada la prótesis, la resección completa de la válvula nativa y la decalcificación sistemática del anillo son pasos fundamentales para evitar fugas, embolias o malposición de la nueva prótesis quirúrgica que se vaya a implantar.

Una lección común en todos los trabajos es la necesidad de inspeccionar con detenimiento la raíz aórtica tras el explante. En caso de daño intimal o tensión excesiva en el cierre de la aortotomía, puede ser necesaria la colocación de un parche. El control de la hemostasia debe ser meticuloso, especialmente cuando el explante implica la resección de tejido inflamado o necrosado, como ocurre en la endocarditis infecciosa. En el vídeo de MMCTS, el cierre de los defectos anulares mediante parches pericárdicos se realiza tanto desde dentro como desde fuera de la raíz, garantizando estanqueidad y durabilidad.

Como resumen práctico, hay tres maniobras clave que deben integrarse en el repertorio de cualquier cirujano que enfrente un explante de TAVI. Primero, la identificación precoz del plano de disección entre el stent y la íntima aórtica, que permite una separación segura sin comprometer la integridad de la raíz aórtica, el anillo y las estructuras del tracto de salida. Segundo, el uso de suturas pasadas por las celdas del stent para reducir su diámetro y facilitar su crimpado progresivo, una técnica especialmente útil en válvulas autoexpandibles. Y tercero, la decalcificación sistemática del anillo nativo tras el explante, que es esencial para asegurar un sellado perfecto y evitar complicaciones como fugas paravalvulares, la desproporción prótesis-paciente o la malposición de la nueva prótesis.

Estos procedimientos representan mucho más que una técnica quirúrgica puntual: son el reflejo de una auténtica transformación en la cirugía cardíaca moderna. Cada vez más, las reintervenciones que afrontamos son consecuencia directa de un pasado reciente marcado por el implante masivo de válvulas transcatéter. La epidemia silenciosa de degeneración, endocarditis y complicaciones estructurales que se avecina nos obliga a estar preparados. En esta nueva era, la excelencia quirúrgica no se mide solo en técnica, sino en la capacidad de adaptarse a un terreno cambiante con herramientas innovadoras y criterio clínico firme.