La ampliación de anillo aórtico es una técnica bien establecida que se asocia al recambio valvular aórtico con el fin de colocar una prótesis de mayor tamaño y evitar la obstrucción al flujo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Debido a estudios previos con resultados ambiguos sobre el beneficio que aporta la ampliación, actualmente esta intervención se lleva a cabo en <5% de los recambios valvulares aórticos.
Este hecho implica que a pacientes con anillo aórtico de pequeño tamaño se les implanten, potencialmente, prótesis de menor tamaño que el indicado, pudiendo llegar a incurrir en algún grado de desproporción prótesis-paciente. El objetivo de este estudio es comparar los resultados del recambio valvular aislado con la ampliación de anillo partiendo de un mismo tamaño de anillo aórtico nativo, valorando así si existe un beneficio real.
Se encontraron 112 pares de pacientes sometidos entre enero de 2011 a junio de 2022 a recambio valvular aórtico aislado y recambio con ampliación de anillo, con características clínicas preoperatorias similares y tamaño de anillo aórtico nativo medido en quirófano similar. En el análisis se incluyeron datos retrospectivos sobre la técnica quirúrgica, los tiempos de CEC y pinzado aórtico, supervivencia, mortalidad operatoria, complicaciones y datos ecocardiográficos postoperatorios. Se excluyeron casos de endocarditis infecciosa.
El tiempo de seguimiento fue de 3,6 años. La edad media fue de 65 años, siendo la mayoría varones (52,5%). La indicación de intervención fue similar para ambos procedimientos, siendo principalmente la estenosis aórtica (90,1%). Se emplearon tanto prótesis mecánicas como biológicas. Los tiempos de CEC y pinzado aórtico fueron significativamente más largos en el grupo de recambio valvular con ampliación de anillo (143 vs. 111 minutos y 115 vs. 82 minutos, respectivamente). El diámetro de anillo valvular medido intraoperatoriamente fue de 23 mm en ambos grupos, pero el tamaño de la prótesis fue de 23 mm de media en el recambio aislado y 25 mm de media (1 talla superior) en el grupo de recambio con ampliación de anillo.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, la más frecuente fue la fibrilación auricular (29,5%). Las tasas de complicaciones y de mortalidad operatoria fueron similares en ambos grupos. Al año de seguimiento, el gradiente medio protésico y el área valvular fueron de 9 mmHg y 1,9 cm2 en el grupo de recambio valvular y ampliación de anillo, y 11 mmHg y 1,8 cm2 en el grupo de recambio aislado.
En cuanto a los resultados a medio plazo, la curva de supervivencia a los 6 años fue significativamente mejor en pacientes sometidos a recambio valvular con ampliación de anillo (98% vs. 74%). La mortalidad tras alta fue de 18 pacientes en el grupo de recambio aislado y de 2 pacientes en el grupo de recambio con ampliación. La incidencia acumulada de reintervenciones por degeneración protésica a los 10 años fue similar en ambos grupos.
La conclusión a la que llegan los autores es en pacientes con anillo aórtico nativo de pequeño tamaño (<23 mm), el recambio valvular aórtico asociado a ampliación de anillo valvular presenta beneficios frente a un recambio aislado, en cuanto a resultados a medio plazo.
COMENTARIO:
Al colocar una prótesis en posición aórtica, el orificio efectivo es menor que el tamaño anular nativo, aumentando el riesgo de muerte a corto y largo plazo en pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica protésica. El grado de obstrucción al flujo en estos pacientes es significativo cuando se implantan prótesis de <25 mm.
En estudios previos se compararon pacientes con anillo de pequeño tamaño que precisaban ampliación y pacientes con anillo aórtico de mayor tamaño, no hallando diferencias en supervivencia o beneficios de la ampliación del anillo aórtico. Este es el primer estudio que compara el recambio valvular aórtico en anillos tamaño similar con y sin ampliación de anillo aórtico. Cabe destacar que se trata de una población de pacientes con pocas similitudes a la de nuestro medio. La definición de anillo aórtico pequeño sigue varias definiciones, siendo las más comunes aquel que no permita el implante de una prótesis del menor tamaño disponible (19 mm) como criterio más conservador, o con diámetro con medición intraoperatoria igual o menor a 21 mm (como criterio más amplio). En ningún caso, puede considerarse que los pacientes incluidos tuvieran anillo aórtico pequeño con una medición intraoperatoria de 23 mm. De hecho, destaca que solo amplían una talla el tamaño de la prótesis implantada, cuando en anillos/raíces pequeñas, el incremento solía ser de 2 tallas.
Las características biométricas de los pacientes van parejas a los resultados hemodinámicos y clínicos. Sorprende la diferencia de gradientes alcanzada entre prótesis de 23 y 25 mm, lo cual no se ha refrendado en otros trabajos, sobre todo para esos tamaños valvulares. De hecho, tuvo repercusión en cuanto a la supervivencia, mostrando los beneficios de realizar una ampliación de anillo, sin que esto aumentase el riesgo de complicaciones postoperatorias.
Uno de los objetivos que nos podríamos plantear tras esta publicación es la valoración de resultados a medio-largo plazo y los beneficios que proporcionará la ampliación de anillo aórtico en pacientes sometidos a TAVI “valve-in-valve”.
Lo que podemos concluir de este estudio es que se debe evitar el fenómeno de desproporción prótesis-paciente en pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica ampliando el anillo valvular y conocer bien el tamaño valvular adecuado a implantar en cada paciente. Además, a la hora de plantear la intervención quirúrgica, se debe tener en cuenta la necesidad de futuras intervenciones, en especial cuando se elige la estrategia biológica en pacientes jóvenes.
REFERENCIA:
Makkinejad A, Monaghan K, Chen SA, Wu X, Ling C, Kim K, et al. Aortic annular enlargement vs isolated aortic valve replacement in patients with matched annulus. Ann Thorac Surg [Internet]. 2025;119(3):568–75. Disponible en:
