A medida que el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se ha extendido en unidades de cuidados críticos, también lo han hecho los escenarios que desafían las configuraciones convencionales. Aunque las estrategias de soporte VA y VV-ECMO siguen siendo las más empleadas, existen situaciones en las que estas configuraciones pueden ser insuficientes o incluso contraproducentes. 

El editorial revisado, publicado en Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, resume de forma didáctica y accesible cuatro alternativas poco convencionales de soporte mecánico circulatorio y respiratorio: circuitos VV-ECMO paralelos, ECMO veno-veno-pulmonar (V-VP), ECMO venoarterial con drenaje auricular izquierdo (LAVA-ECMO) y el uso de cánulas de doble luz a través del ápex ventricular izquierdo. 

Antes de describirlas, conviene recordar que la cánula ProtekDuo® es un dispositivo de doble luz que se introduce por vía yugular hasta la arteria pulmonar, con un lumen de drenaje situado en la aurícula derecha y otro de retorno en la arteria pulmonar. En su uso habitual como asistencia del ventrículo derecho, se conecta a una bomba centrífuga (como CentriMag®) sin oxigenador. Sin embargo, en dos de las configuraciones descritas en este artículo —V-VP ECMO y la canulación transapical— esta misma cánula se integra en un circuito ECMO completo, con oxigenador, para proporcionar soporte adicional respiratorio y/o circulatorio. Esa reutilización técnica representa uno de los elementos más innovadores del enfoque presentado. 

Este artículo editorial presenta de forma concisa y práctica cuatro configuraciones emergentes de canulación para pacientes que no responden adecuadamente a configuraciones VV o VA convencionales. Se describen: 

1. Circuitos VV-ECMO en paralelo, útiles en pacientes con alto gasto cardíaco, como los obesos o condiciones de elevado gasto cardiaco como la sepsis, donde un solo circuito no logra un intercambio gaseoso eficaz. Esta estrategia consiste en la implantación de un segundo circuito independiente con canulación femoroyugular adicional, aumentando el flujo total y la superficie de oxigenación. 

1. V-VP ECMO, combinación de soporte respiratorio y del ventrículo derecho mediante una modificación del circuito ECMO que reutiliza la cánula ProtekDuo®. En esta estrategia, el drenaje se realiza desde una cánula venosa femoral, mientras que el retorno se bifurca mediante una Y hacia los dos lúmenes de la ProtekDuo® uno hacia la aurícula derecha y otro hacia la arteria pulmonar. Esto permite perfundir sangre oxigenada tanto tanto para manejo parcial por el ventrículo derecho como directamente en la pulmonar, ajustando el reparto de flujo según las necesidades clínicas (predominio de fallo respiratorio o disfunción del ventrículo derecho), todo dentro de un solo circuito ECMO. Además, frente a la configuración de V-P ECMO (con cánula de retorno convencional, no ProtekDuo®) no permite un manejo de gasto parcial del ventrículo derecho y la pulsatilidad de la arteria pulmonar. De hecho, sirve como testigo de la evolución del ventrículo derecho ya que el bypass completo que haría una cánula alojada en la arteria pulmonar daría menos idea de su recuperación o del fallo ventricular izquierdo asociado, que condicionaría situaciones de hiperpresurización capilar y de edema de pulmón. Con estas configuraciones, la desaparición de la pulsatilidad pulmonar sería un signo de alarma precoz para prevenir el desarrollo de hiperaflujo-edema agudo de pulmón o de fallo ventricular izquierdo y/o derecho.

1. LAVA-ECMO, que permite drenaje biauricular para descompresión biventricular con reinfusión de arteria femoral. La configuración se basa en una canulación venosa modificada que incluye acceso transseptal a la aurícula izquierda: puede realizarse mediante una sola cánula con puertos en ambas aurículas, o con dos cánulas (una femoral convencional hacia la aurícula derecha y otra, desde la femoral contralateral, que cruza el septo interauricular hacia aurícula izquierda, propia de dispositivos tipo TandemHeart®). Esta estrategia permite reducir las presiones de llenado tanto del lado derecho como del izquierdo del corazón, siendo especialmente útil cuando existen contraindicaciones para dispositivos de descarga como el balón de contrapulsación o los sistemas microaxiales transvalvulares (Impella). Su colocación requiere guía ecocardiográfica y/o fluoroscópica, por lo que está limitada a entornos con recursos avanzados. 

1. Canulación transapical con cánula de doble luz, que permite drenaje del ventrículo izquierdo y reinfusión en la aorta mediante inserción quirúrgica directa a través del ápex del VI. En esta estrategia, se utiliza una cánula ProtekDuo (o su versión RD de inserción rápida), colocada quirúrgicamente a través de una minitoracotomía, atravesando la válvula aórtica. El lumen de drenaje se sitúa en el ventrículo izquierdo y el de retorno en la aorta ascendente. Se conecta a un circuito ECMO completo (bomba centrífuga y oxigenador), lo que permite soporte univentricular izquierdo con posibilidad de añadir oxigenación si es necesario. Es una opción útil en pacientes con contraindicación para accesos femorales o axilares, o con anatomía aórtica compleja, y no requiere el uso de una bomba CentriMag. 

Los autores concluyen que estas configuraciones deben ser consideradas en contextos seleccionados donde el soporte convencional es insuficiente o presentan contraindicaciones, y subrayan la necesidad de una comprensión profunda de la fisiología implicada. Su implementación requiere centros con experiencia y la disponibilidad de tecnología y personal formado. Advierten, además, que aún existe escasa evidencia comparativa, por lo que deben aplicarse con juicio clínico e individualización. 

COMENTARIO: 

Este editorial representa una excelente síntesis de las opciones más innovadoras de canulación en ECMO. Lejos de la teoría, el artículo se construye sobre casos reales y configuraciones ya utilizadas con éxito, lo que le da una dimensión práctica muy valiosa. 

En primer lugar, destaca la utilidad de los circuitos VV-ECMO paralelos, especialmente en pacientes con alto gasto (ej. obesidad, sepsis, hipermetabolismo). El uso de dos membranas y dos circuitos independientes mejora el tiempo de tránsito sanguíneo y la superficie de oxigenación, logrando resultados clínicos notables (72,7% de supervivencia al alta en la serie presentada). No obstante, el aumento del número de conexiones eleva también el riesgo de coagulopatía, hemólisis o embolismo aéreo, por lo que se debe considerar solo en centros con experiencia en circuitos dobles. 

Por otro lado, la estrategia de V-VP ECMO, utilizando la ProtekDuo en configuración con Y de retorno hacia la arteria pulmonar, representa una solución innovadora para combinar soporte respiratorio con asistencia del ventrículo derecho. Su éxito requiere control cuidadoso del flujo para evitar hiperperfusión pulmonar (máximo recomendado: 2,5 L/min en la arteria pulmonar) y evitar distensión del ventrículo derecho. 

El LAVA-ECMO emerge como una opción potente en pacientes con contraindicación para otros sistemas de descarga del VI, como los dispositivos de flujo axial tipo Impella o balón de contrapulsación. La posibilidad de una sola cánula de drenaje con puertos biauriculares reduce accesos y puede facilitar la gestión del circuito. Sin embargo, la necesidad de septostomía interauricular limita su aplicación fuera de quirófanos híbridos o salas con capacidad de guía ecográfica y fluoroscópica. 

Finalmente, la técnica más invasiva descrita, la canulación transapical con ProtekDuo® ofrece una alternativa útil para pacientes con enfermedad arterial periférica severa. Permite el soporte univentricular izquierdo con reinfusión directa en aorta y posibilidad de añadir oxigenador si se precisa soporte respiratorio. Aunque exige toracotomía y cuidado en la selección del paciente, su uso preferente sobre Impella® ha sido reportado en casos con insuficiencia o estenosis aórtica. 

Estas estrategias no buscan sustituir el VA o VV-ECMO tradicional, sino ampliar el arsenal terapéutico en casos seleccionados donde los circuitos convencionales son insuficientes o inviables. El conocimiento detallado de la anatomía, la monitorización por imagen y el juicio clínico son esenciales para su implementación segura. 

La principal enseñanza de este editorial es clara: el futuro del soporte extracorpóreo será cada vez más personalizado, complejo y anatómicamente dirigido. Conocer las alternativas a la canulación clásica no es un lujo, sino una necesidad para los equipos que manejan pacientes críticos con fisiopatología límite. 

Como resumen operativo, tres take-home messages imprescindibles serían: 

1. Adaptar la estrategia al gasto y la fisiología del paciente, especialmente cuando el circuito estándar no logra objetivos. 

1. Dominar las configuraciones que combinan soporte respiratorio y del VD en un solo dispositivo, como V-VP ECMO. 

1. Valorar alternativas de descarga ventricular cuando no es posible usar IABP o microaxiales, como LAVA-ECMO o la canulación transapical. 

En definitiva, estamos ante una transformación silenciosa pero decisiva en el manejo del ECMO, donde el criterio anatómico, la creatividad técnica y el conocimiento profundo de la fisiología marcan la diferencia. Como toda metamorfosis, esta evolución exige desaprender dogmas antiguos y abrazar una nueva versatilidad quirúrgica y hemodinámica. 

REFERENCIA:  

Calhoun A, Szabo C, Convissar D, Pisano DV, Ortoleva J.  Beyond Venoarterial and Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation: Novel Cannulation Strategies. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024;38:1830–1835.