La implantación percutánea de válvula aórtica (TAVI) se ha consolidado como el tratamiento de elección en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y riesgo quirúrgico elevado, especialmente mediante el acceso transfemoral. Sin embargo, un porcentaje no despreciable de pacientes presenta anatomía iliofemoral desfavorable que obliga a recurrir a accesos alternativos. Entre ellos, el acceso transcarotídeo ha ganado protagonismo en los últimos años por su viabilidad técnica y perfil de seguridad. A pesar de los buenos resultados a corto y medio plazo, hasta ahora existían escasos datos sobre su evolución más allá del primer año. El estudio de Del Portillo et al. aborda este vacío de conocimiento evaluando, por primera vez, los resultados clínicos, funcionales y ecocardiográficos a cinco años tras TAVI transcarotídea (TC-TAVR) en una cohorte prospectiva de pacientes seleccionados.
Este estudio prospectivo incluyó a 110 pacientes consecutivos con riesgo quirúrgico moderado-alto que fueron sometidos a TAVI por acceso transcarotídeo entre 2015 y 2018. El objetivo fue analizar los resultados clínicos, funcionales y ecocardiográficos a cinco años. La edad media fue de 77 años y el 57,7 % fueron varones. La incidencia del objetivo combinado (mortalidad por cualquier causa, ictus o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o la insuficiencia cardiaca) fue del 54,5 %. La mortalidad global alcanzó el 45,6 % y la tasa de ictus fue del 8,2 % (1,9 por 100 pacientes-año), con un 2,7 % de eventos incapacitantes. Las tasas de reingreso relacionadas fueron del 27,2 %. Los parámetros hemodinámicos valvulares, la clase funcional (NYHA) y la calidad de vida (EQ-VAS) mejoraron tras el procedimiento y se mantuvieron estables a largo plazo (p < 0,001). Solo se identificó un caso de disfunción estructural de la bioprótesis (0,9 %). La fibrilación auricular y la enfermedad renal crónica se asociaron con peor pronóstico. No se observaron diferencias significativas en los resultados según el tipo de prótesis implantada (autoexpandible vs. balón expandible).
Los autores concluyen que el acceso transcarotídeo para TAVI ofrece una alternativa segura y eficaz en pacientes sin acceso transfemoral viable. En esta cohorte con riesgo quirúrgico moderado-alto, aproximadamente la mitad de los pacientes se mantuvieron libres de eventos cardiovasculares mayores a cinco años. La tasa anual de ictus fue baja y las mejoras iniciales en parámetros hemodinámicos, clase funcional y calidad de vida se conservaron a largo plazo. Estos hallazgos respaldan el uso del acceso transcarotídeo como opción razonable frente a la cirugía en pacientes seleccionados no candidatos a TAVI transfemoral.
COMENTARIO:
Este estudio aporta una visión poco explorada, pero de gran relevancia clínica: la evolución a largo plazo de la TAVI mediante TC-TAVR. Aunque esta vía se reserva habitualmente para pacientes sin opción transfemoral, sus resultados a cinco años resultan sorprendentes por su consistencia y solidez. La supervivencia libre de eventos cardiovasculares mayores en más del 45 % de la cohorte, junto con una tasa anual de ictus baja (1,9 por 100 pacientes-año), refuerzan la validez de este enfoque en pacientes complejos.
El mantenimiento de la clase funcional (NYHA II en la mayoría de los supervivientes) y de la calidad de vida, evaluada mediante la escala visual analógica del EuroQOl, aporta una dimensión funcional y subjetiva que suele pasarse por alto en muchos estudios centrados exclusivamente en la mortalidad. Además, la estabilidad de los parámetros ecocardiográficos —sin incremento significativo de los gradientes ni deterioro de la función protésica— es un argumento a favor de la durabilidad del procedimiento. Es llamativo que solo un paciente presentara deterioro estructural valvular, y otra trombosis protésica resuelta con anticoagulación, lo que sitúa la tasa de fallo valvular en menos del 1 %.
Estos resultados se alinean con la experiencia acumulada en el Hospital Universitario de A Coruña (CHUAC), donde desde 2009 hemos realizado más de 480 procedimientos de TAVI por vías no transfemorales. En los últimos 190 casos, el acceso transcarotídeo ha sido el más empleado, con una mortalidad a 30 días del 1,6 %, una tasa de ictus del 0,8 %, complicaciones vasculares en el 1,6 % y una tasa de implante de marcapasos del 12 %. Todo ello, a pesar de tratarse de una población de edad avanzada (media de 82 años) y con un EuroSCORE II medio del 7 %. Más del 80 % de las válvulas implantadas fueron Edwards SAPIEN 3®, aunque también hemos acumulado experiencia con otras plataformas como Meril Myval®, lo que nos permite una base comparativa real entre dispositivos. Actualmente nos encontramos en fase de análisis de nuestros propios resultados a largo plazo, que esperamos publicar próximamente. La población tratada en nuestro centro presenta características muy similares a la del presente estudio: pacientes de edad avanzada, riesgo quirúrgico intermedio-alto y sin opción viable de acceso transfemoral. Esta coincidencia refuerza la validez de la comparación y sugiere que los buenos resultados obtenidos con el acceso transcarotídeo pueden reproducirse en entornos reales si existe experiencia quirúrgica suficiente y una adecuada selección de casos.
El diseño prospectivo del estudio y la ausencia de pérdidas en el seguimiento refuerzan su calidad metodológica. Sin embargo, la falta de un grupo control limita la comparación directa con otras vías de acceso. Aun así, los autores contextualizan sus resultados con los de ensayos aleatorizados como PARTNER 2 y SURTAVI, que evaluaron la TAVI transfemoral frente a cirugía en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio. Aunque las poblaciones no son del todo equivalentes (ya que los pacientes del presente estudio fueron excluidos del acceso femoral por comorbilidades vasculares más complejas), el riesgo medio medido por la escala STS fue similar, lo que permite al menos una comparación orientativa. De hecho, las tasas de mortalidad e ictus a cinco años fueron comparables o incluso inferiores a las observadas en esos ensayos, lo que resulta notable considerando que se trata de una cohorte con mayor complejidad anatómica.
El hallazgo de que la fibrilación auricular y la enfermedad renal crónica se asocian a peor pronóstico no sorprende, pero confirma que son factores relevantes también en el contexto del acceso transcarotídeo. Además, cabe destacar que la mayoría de los ictus se produjeron en fase tardía y no estuvieron relacionados anatómicamente con el lado del acceso, lo que apoya la hipótesis de que la manipulación carotídea no incrementa el riesgo cerebrovascular a largo plazo.
Desde una perspectiva práctica, este trabajo ayuda a consolidar el acceso transcarotídeo como una opción segura y eficaz para pacientes seleccionados. En muchos centros, la elección del acceso alternativo sigue guiada más por la experiencia local que por la evidencia comparativa. Este artículo proporciona argumentos sólidos para considerar de forma preferente la vía carotídea frente a accesos más complejos o invasivos como el subclavio o el transapical, especialmente en pacientes con anatomía femoral no favorable pero sin enfermedad carotídea significativa.
Este trabajo también debe interpretarse como una llamada de atención a los equipos de cirugía cardiaca. El acceso transcarotídeo, a diferencia de otros accesos alternativos más percutáneos, requiere una disección quirúrgica precisa de la arteria carótida, lo que convierte a los cirujanos en actores clave para su desarrollo y consolidación. En centros como el nuestro (CHUAC), este procedimiento ya forma parte de la práctica habitual y demuestra que el liderazgo quirúrgico en TAVI no solo es posible, sino necesario. La creciente evidencia que respalda su seguridad y eficacia a largo plazo convierte al acceso carotídeo en una herramienta con gran proyección. Por ello, es fundamental que los cirujanos cardiacos se impliquen activamente, adquieran las competencias necesarias y participen en la indicación y ejecución de estas intervenciones. De lo contrario, corremos el riesgo de ceder un terreno que, por formación y capacidad técnica, nos corresponde.
REFERENCIA:
Del Portillo JH, Kalavrouziotis D, Dumont E, et al. Five-year outcomes of transcarotid transcatheter aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025;169:1452–1459. doi:10.1016/j.jtcvs.2024.06.0
