La insuficiencia mitral (IM) significativa es una comorbilidad frecuente en pacientes con estenosis aórtica (EA) severa. Se estima que entre un 20 y 30% de los pacientes con EA presentan IM moderada o grave, lo que plantea un dilema terapéutico importante en la era del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). Mientras que la sustitución valvular quirúrgica permite abordar ambas lesiones en un solo procedimiento, el TAVI deja habitualmente la IM sin tratar de forma directa, lo que ha generado incertidumbre sobre su impacto en el pronóstico y sobre la necesidad o no de intervenciones mitrales adicionales.

En este contexto, Brown y colaboradores presentan un análisis observacional retrospectivo de una amplia cohorte de 2250 pacientes consecutivos sometidos a TAVI por EA severa sintomática entre 2012 y 2021. El 14,6% de los pacientes presentaban IM ≥ moderada al inicio. Tras excluir a aquellos sin ecocardiografía de seguimiento, se estudió la evolución de la IM a 1 año, su impacto en la supervivencia y las variables asociadas a su persistencia o empeoramiento.

Los resultados son clínicamente relevantes. La presencia basal de IM significativa se asoció con una menor supervivencia (46,2% a 5 años frente a 58,7% en pacientes sin IM significativa) y con mayor tasa de re-hospitalización por insuficiencia cardiaca. A 1 año, un 68% de los pacientes con IM significativa mostraron mejoría (< moderada), mientras que el 32% restante mantuvo o empeoró su grado de regurgitación. Además, un 7% de los pacientes con IM no significativa antes del TAVI desarrollaron IM ≥ moderada en el seguimiento. En total, un 11% de la cohorte presentó IM significativa persistente o de nueva aparición, asociándose este subgrupo con la peor supervivencia observada en el estudio (tan baja como un 33% a los 5 años).

El análisis multivariante identificó predictores clínicos de mala evolución de la IM, como edad avanzada, sexo femenino, disfunción ventricular izquierda, antecedentes de síndrome coronario agudo, insuficiencia aórtica concomitante, hipertensión pulmonar, regurgitación tricuspídea moderada o grave, presencia de EA de bajo flujo-bajo gradiente y gradientes transvalvulares aórticos bajos. En cambio, las variables procedimentales (tipo de prótesis, tamaño, acceso, necesidad de marcapasos, etc…) no se asociaron con la evolución de la IM. Esto subraya que la evolución desfavorable de la IM tras TAVI refleja más el estadio avanzado de la miocardiopatía subyacente que las características técnicas del procedimiento.

El editorial de Hameed y Mehaffey en referencia a este trabajo complementa esta visión al resaltar la importancia de la etiología de la IM. Mientras que la IM funcional auricular, relacionada con dilatación de la aurícula izquierda en el contexto de fibrilación auricular y fracción de eyección conservada, parece beneficiarse más del efecto de descarga post-TAVI, la IM funcional ventricular o la IM primaria degenerativa presentan peor respuesta estructural y pronostica. Así, la mejora de la IM tras TAVI es heterogénea y en buena parte dependiente de su etiopatogenia.

COMENTARIO:

Los hallazgos de este estudio, respaldados por el comentario editorial, aportan evidencia robusta sobre la necesidad de una evaluación integral de la IM en el contexto del TAVI. A pesar de que dos tercios de los pacientes con IM significativa mejoran tras el procedimiento, un tercio permanece con IM grave o desarrolla empeoramiento, lo que condiciona un pronóstico adverso. En este subgrupo, la tasa de supervivencia a 5 años fue dramáticamente inferior.

Es especialmente destacable que los factores pronósticos se asocian a la historia natural del paciente y no al procedimiento en sí, lo que enfatiza la necesidad de una cuidadosa selección y estratificación de riesgo. En pacientes con IM funcional de probable mejoría tras la corrección de la EA, el TAVI puede ser una estrategia válida como primera línea. Sin embargo, aquellos con IM primaria o con factores asociados a mala evolución (dilatación ventricular severa, hipertensión pulmonar, EA de bajo flujo-bajo gradiente…) podrían requerir una planificación más ambiciosa que contemple intervenciones sobre ambas válvulas, ya sea en el mismo acto quirúrgico o de forma escalonada.

A falta de estudios aleatorizados sobre la mejor estrategia para el manejo de la EA con IM concomitante, este trabajo respalda una aproximación personalizada, basada en la etiología de la IM, los parámetros ecocardiográficos basales y la situación clínica global del paciente. El papel del Heart Team es fundamental para discutir la idoneidad del TAVI aislado, el tratamiento combinado o la inclusión en protocolos de seguimiento intensivo, especialmente en los casos de riesgo anatómico o clínico de persistencia de la IM.

REFERENCIAS:

Brown JA, Iyanna N, Yousef S, Donohue J, Pompeu Sá M, et al. Natural History of Mitral Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Ann Thorac Surg. 2025 Jul;120(1):41-49. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.09.008.

Hameed I, Mehaffey JH. The Critical Role of Mitral Regurgitation Etiology in TAVR. Ann Thorac Surg. 2025 Jul;120(1):49-50. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.09.047.