El artículo “Outcomes after hospital discharge in children requiring post-cardiotomy extracorporeal membrane oxygenation: A binational retrospective cohort study” aborda la cuestión del seguimiento de pacientes pediátricos sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Aunque la ECMO se ha consolidado como una herramienta clave en el manejo del fallo cardíaco o respiratorio refractario tras la cirugía, las implicaciones a largo plazo de su uso en esta población no han sido suficientemente descritas. Ante esta incertidumbre, los autores plantean un estudio retrospectivo, multicéntrico y de base poblacional, utilizando los datos del registro binacional ANZCORS (Australia and New Zealand Congenital Outcomes Registry for Surgery). Su objetivo es evaluar la evolución clínica de estos pacientes una vez superada la fase aguda, centrándose especialmente en la supervivencia más allá de la hospitalización y en las secuelas que pueden persistir en el tiempo. Esta información pretende aportar valor en la toma de decisiones clínicas, el seguimiento multidisciplinar y la comunicación con las familias en un contexto de alta complejidad médica.
En los últimos años, la oxigenación por membrana extracorpórea se ha convertido en una estrategia fundamental para ofrecer soporte circulatorio y respiratorio temporal en pacientes pediátricos críticamente enfermos tras cirugía cardíaca. Su uso ha aumentado, y con él, también las expectativas sobre su efectividad. Sin embargo, la literatura disponible se ha centrado, principalmente, en describir la evolución hospitalaria, con escasos datos sobre lo que sucede una vez que el paciente sobrevive y egresa del hospital. ¿Cuál es su calidad de vida? ¿Cuántos presentan secuelas? ¿Qué factores predicen una evolución desfavorable?
El artículo de hoy, realizado por Crawford et al., recoge la experiencia binacional de 376 pacientes menores de 18 años que requirieron ECMO durante la misma hospitalización en la que fueron sometidos a una intervención quirúrgica cardíaca. Se trata de un estudio retrospectivo realizado entre 2013 y 2021 con seguimiento a largo plazo. La supervivencia condicional fue del 95,5% al año, 87,1% a los 5 años y 81,9% a los 8 años, entre quienes sobrevivieron a la hospitalización. Sin embargo, la mortalidad global al año fue del 38%, y un 43% de los supervivientes desarrollaron alguna forma de morbilidad significativa en el seguimiento.
Entre los factores que se asociaron a peor pronóstico destacan la fisiología univentricular, la necesidad de una segunda canulación, la duración prolongada del soporte con ECMO y tiempos extendidos de circulación extracorpórea. El subgrupo con corazón univentricular fue particularmente vulnerable: aquellos que requirieron ECMO tras un procedimiento tipo Norwood presentaron una supervivencia a 5 años de solo el 42,1%, y más de la mitad de los supervivientes presentaron secuelas significativas.
Los autores concluyen que, en Australia y Nueva Zelanda, aunque una proporción significativa de niños que requieren ECMO tras cirugía cardíaca no sobrevive más allá del primer año, aquellos que logran superar la hospitalización inicial presentan una supervivencia relativamente alta a medio y largo plazo. No obstante, cerca de la mitad de estos supervivientes desarrollan algún grado de morbilidad relevante, especialmente los pacientes con fisiología univentricular.
COMENTARIO:
La ECMO continúa siendo una herramienta indispensable en el arsenal terapéutico del postoperatorio cardíaco pediátrico. No obstante, el estudio de Crawford et al. aporta una reflexión necesaria: no basta con sobrevivir. El alto porcentaje de morbilidad observada entre los supervivientes y los factores identificados como predictivos de peor evolución deberían servir como base para optimizar las indicaciones del soporte.
Los avances en las técnicas quirúrgicas, en las estrategias de anticoagulación y en la especialización de los equipos han mejorado sustancialmente la accesibilidad de la ECMO para los niños, independientemente de su tamaño o peso. Estos progresos también han ampliado el alcance de las indicaciones de la ECMO. En este contexto, múltiples estudios han examinado los resultados de esta intervención y cómo optimizarlos dado que, como señalan los autores, se trata de un soporte aún asociado a alta morbimortalidad.
Diversos estudios han explorado las indicaciones de la ECMO en el postoperatorio pediátrico. Pizarro et al. reportan que en América Latina la indicación más frecuente en la población pediátrica de ECMO fue el shock postcardiotomía por shock o hipoxemia. A su vez Kumar et al. indican que en pacientes pediátricos postcardiotomía, las indicaciones para someter a estos pacientes a ECMO incluían la incapacidad para abandonar la circulación extracorpórea (CEC), el síndrome de bajo gasto cardíaco, la hipertensión arterial pulmonar grave, las hemorragias importantes, la anafilaxia, la insuficiencia respiratoria y el edema pulmonar grave. Por su parte, Varrica et al. señalan que las principales causas para emplear ECMO fueron la imposibilidad de emanciparse de la CEC, el síndrome de bajo gasto cardíaco postquirúrgico y la necesidad de reanimación cardiopulmonar extracorpórea (E-CPR). Es de destacar que, en los estudios mencionados, las indicaciones no toman en cuenta la anatomía cardiaca del paciente (por ejemplo, univentricular vs. biventricular) ni consideran como criterio de exclusión el antecedente de ECMO previo, a pesar de que estos factores se han asociado claramente con el pronóstico.
En cuanto a la morbimortalidad, la ECMO no está exenta de complicaciones. Se ha reportado, por ejemplo, una incidencia de lesión cerebral de hasta el 33% en estos pacientes. Asimismo, alrededor del 17% de los pacientes contraen al menos una infección nosocomial durante la ECMO, lo que equivale a aproximadamente 67 infecciones por cada 1.000 días de soporte. Todo esto es consistente con lo mencionado por el estudio de Crawford et al., donde destacan la alta morbilidad asociada a los supervivientes.
La literatura refuerza la importancia de identificar factores pronósticos para guiar el uso de la ECMO. En el estudio de Crawford et al., los factores asociados con peor evolución fueron la fisiología univentricular, la necesidad de una segunda canulación, el soporte con ECMO prolongado y tiempos de CEC extendidos, resultados concordantes con lo ya conocido. De hecho, Elmahrouk et al. encontraron de forma similar que el número de días en ECMO, la presencia de insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular fueron factores de riesgo de mortalidad hospitalaria, mientras que la edad del paciente y el tiempo de pinzamiento aórtico no tuvieron impacto estadísticamente significativo.
En suma, para mejorar las tasas de supervivencia en pacientes pediátricos que reciben ECMO es necesario replantearse las indicaciones, estableciendo criterios más precisos para su uso, fomentar una comunicación y colaboración estrechas entre todo el personal multidisciplinario involucrado y acumular experiencia técnica en el manejo de este soporte. Asimismo, resulta imperativo considerar la implementación de la ECMO de manera precoz cuando esté indicada, tras una cuidadosa estratificación de los pacientes, teniendo siempre en cuenta que es un recurso que conlleva riesgos significativos. En este sentido, también es fundamental profundizar en los criterios que deberían constituir una contraindicación relativa o absoluta, valorando no solo la posibilidad de recuperación hemodinámica, sino la calidad de vida que razonablemente podría alcanzarse tras el evento crítico. La toma de decisiones debe estar guiada por un enfoque ético y centrado en el paciente, que contemple tanto los desenlaces clínicos como el impacto funcional, neurológico y emocional en el largo plazo. De este modo, se podrán optimizar los resultados obtenidos en estos niños, sin perder de vista la calidad de vida que tendrán los supervivientes a largo plazo.
REFERENCIAS:
Crawford L, Marathe SP, Betts KS, Karl TR, Mattke A, Rahiman S, et al.; ANZCORS Collaborative; Outcomes after hospital discharge in children requiring post-cardiotomy extracorporeal membrane oxygenation: A binational retrospective cohort study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Jun;169(6):1548-1558.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.11.016.
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ElMahrouk AF, Ismail MF, Hamouda T, Shaikh R, Mahmoud A, Shihata MS, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in Postcardiotomy Pediatric Patients-15 Years of Experience Outside Europe and North America. Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Jan;67(1):28-36. doi: 10.1055/s-0037-1608962.
