Inicialmente, cuando se hablaba de cirugía de aneurisma de raíz aórtica nos referíamos a la técnica descrita por Bentall y De Bono en 1968. Pasaron muchos años hasta que Tirone David en 1991 describió su técnica para reemplazo de la raíz aórtica con conservación de su válvula nativa. Varios estudios describen resultados similares entre estas dos técnicas en términos de mortalidad intrahospitalaria, supervivencia a largo plazo y reoperación por sangrado. Sin embargo, en casi todos estos estudios, la población analizada es joven (<55 años). Además, la comparativa que se suele analizar es entre el conducto valvulado con prótesis mecánica vs. la técnica de reimplante de raíz aórtica de David. El mayor interrogante se plantea cuando se habla de un seguimiento postoperatorio libre de insuficiencia aórtica en aquellos pacientes intervenidos con la técnica de David, describiéndose en algunos casos un 92-98% de libertad de reintervención por esta causa. Este artículo pretende esclarecer la evolución de los pacientes sexagenarios con aneurisma de raíz aórtica que fueron designados a un procedimiento de reemplazo valvular y de raíz aórtica vs. sustitución y reimplante de raíz con preservación valvular, en términos de mortalidad intrahospitalaria, supervivencia a largo plazo, libertad de reintervención valvular aórtica y presencia de insuficiencia aórtica moderada residual, tomando como comparativa las técnica de David vs. modificación de la técnica de Bentall con el uso de prótesis biológica (bioBentall).

Se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico donde se compararon los resultados a corto y largo plazo de estos dos procedimientos quirúrgicos en pacientes de 60 a 75 años. Se registraron entre enero del 2002 y diciembre del 2020 todos los pacientes mayores de 60 años que fueron intervenidos de cirugía de reemplazo de raíz aórtica por técnica de David o por técnica de bioBentall. Se descartaron aquellos pacientes que fueron intervenidos previamente de cirugía cardiaca y aquellos con diagnóstico previo de endocarditis. Se registraron variables clínicas y de imágenes preoperatorias, analizando también las características intraoperatorias y postoperatorias.

La decisión de la técnica quirúrgica se tomó en base a la voluntad del paciente y a las variables clínica y anatómicas (edad, comorbilidades, lesión valvular intrínseca, etc.) que permitieron al cirujano individualizar la mejor opción para cada caso.  El seguimiento clínico y ecocardiográfico se completó en el 98% de pacientes con un seguimiento medio a largo plazo de 15 años. El objetivo primario fue la mortalidad intra-hospitalaria y la supervivencia a largo plazo. Como objetivos secundarios, se consideraron estar libre de reintervención en relación con la función de la válvula aórtica y la presencia de insuficiencia aórtica al menos moderada. Dentro del análisis estadístico es importante destacar el uso de ponderación por probabilidad inversa del tratamiento como método de ajuste para limitar el sesgo de selección e igualar las características basales. Para el análisis de supervivencia se usó la curva de Kaplan-Meier y para el análisis comparativo entre los grupos se usó el test de log-rank.

Se registraron un total de 299 pacientes, entre los cuales 82 pacientes (27,4%) fueron intervenidos con la técnica de David vs. 217 pacientes (72,6%) en quienes se les realizó una técnica de Bentall con prótesis biológica. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tiempos de isquemia cardiaca (media 114 min para la técnica de David vs. 101 min en el procedimiento de bioBentall) y de circulación extracorpórea (media 143 min vs. 134 min, respectivamente) con una p < 0,001 y p = 0,004, respectivamente. Aunque en ambas técnicas quirúrgicas hubo pacientes en quienes se realizó otro procedimiento concomitante (1,7% en David vs. 23% en bioBentall), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

En términos de mortalidad intrahospitalaria, la neumonía o la insuficiencia respiratoria con necesidad de reintubación, la insuficiencia renal aguda y la reintervención por sangrado no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. No obstante, sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el evento ictus/complicaciones neurológicas (p = 0,003), así como mayor incidencia de implante de marcapasos en los pacientes sometidos a cirugía de bioBentall (p = 0,022).

Del total de muertes registradas durante el seguimiento, sólo 14 tuvieron una causa cardiológica, 0 muertes en la cirugía de David vs. 6,5% (14) en el procedimiento bioBentall, siendo estos valores estadísticamente significativos (p = 0,018). En el 99,3% de los bioBentall y en el 92,4% de los pacientes intervenidos con técnica de David, estuvieron libres de reintervención por causa valvular aórtica, así como ausencia de insuficiencia aórtica residual al menos moderada.

Los autores concluyeron que, a pesar de ser pacientes más añosos, se observaron resultados similares en términos de mortalidad intrahospitalaria a los observados en otros registros sobre la técnica de David. Además, resaltaron que en ningún caso se requirió reintervención en el seguimiento a 10 años y que en un 92,5% de los pacientes, la insuficiencia aórtica no llegó a ser moderada durante este seguimiento. Para ellos, estos resultados demuestran que ambos procedimientos pueden ser seguros y podrían realizarse incluso en pacientes más añosos, haciendo especial énfasis en la posibilidad de extender la edad para la indicación de la técnica de David.

COMENTARIO:

En la actualidad la técnica de reemplazo y reimplante de raíz aortica con preservación valvular se encuentra muy establecida sobre todo en pacientes jóvenes, ofreciendo ventajas como menor riesgo de endocarditis en comparación con las prótesis valvulares; mejor hemodinámica al lograr preservar la válvula nativa, lo que podría mejorar el remodelado ventricular y la función del ventrículo izquierdo; y la ausencia de necesidad de anticoagulación oral, con la consecuente disminución de riesgos de sangrados.

La técnica de David, como se ha mencionado previamente, ha sido mas aprovechada en pacientes jóvenes, reservando la técnica de Bentall con prótesis biológica para pacientes mas añosos con la idea de disminuir el riesgo de una reintervención en caso de presencia de insuficiencia aórtica residual.

Sin duda alguna los resultados mostrados por Sala et al. ofrecen una perspectiva diferente en cuanto a la técnica de David en pacientes añosos, con resultados muy favorecedores en términos de mortalidad y supervivencia a largo plazo, así como libertad de reintervención por causa valvular y ausencia de insuficiencia aórtica residual moderada hasta en un 92% de los casos. Esto permite responder al interrogante del riesgo de reintervención por insuficiencia aórtica residual en este grupo etario.

Este artículo, probablemente el único en la actualidad que ofrece una comparativa entre la técnica de David y el Bentall con prótesis biológicas en pacientes sexagenarios, presenta un estudio interesante con un análisis estadístico que tiene sus consideraciones. Sala et al. muestran un estudio retrospectivo, en el que se incluyen dos centros italianos, con un tamaño muestral pequeño, sobre todo tomando en cuenta que solo un 27,4% del total de la muestra representaron a los pacientes con técnica de David, lo que podría traducirse en poca validez externa de este estudio.

Desde el punto de vista puramente estadístico, el uso de una herramienta como la ponderación por probabilidad inversa de tratamiento intenta limitar el sesgo de selección, propio de un estudio retrospectivo, sin reducir el tamaño muestral como sucedería en un emparejamiento donde se eliminan los pacientes que no encuentran un par adecuado, reduciendo de esta manera la potencia estadística del estudio. En este caso, los autores, con la finalidad de no reducir el tamaño muestral, ya de por sí limitado y con un disbalance a favor del grupo bioBentall (72,6% de pacientes), se inclinaron por la utilización de la ponderación por probabilidad inversa del tratamiento. Este método asigna un peso según su probabilidad de recibir un determinado procedimiento, dándole mas peso a aquellos pacientes en los que era menos probable recibir la técnica quirúrgica indicada (en este caso, la operación de David), sin tener que descartar individuos del estudio.

Otro aspecto a resaltar en las curvas de supervivencia para mortalidad de origen cardiaco a los 10 años, es que, aunque en el análisis ajustado existen diferencias estadísticamente significativas frente al no ajustado, hacia el final del seguimiento (a partir de los 7 años) los intervalos de confianza de las dos curvas se mezclan, lo cual quiere decir que a partir de este tiempo no está tan claro el beneficio en supervivencia de origen cardiaco en el grupo de reemplazo y reimplante de raíz aórtica con preservación valvular. Ello probablemente es debido a que partimos de un bajo tamaño muestral y de número de eventos de muerte cardiaca en ambos grupos.

En resumen, un articulo muy interesante que abre las puertas a la realización de ensayos clínicos con mayor tamaño muestral, pero que sobre todo deja en entredicho la posibilidad no irracional de plantear la técnica de David en paciente añosos que cumplan las características clínica y anatómicas, ofreciendo muy buenos resultados a corto y largo plazo en centros con experiencia. Por el contrario, para pacientes con comorbilidad aumentada y necesidad de procedimientos asociados, la realización de un procedimiento de bioBentall puede ofrecer resultados casi comparables, siendo también una excelente opción en la “era TAVI”.

REFERENCIA:

Sala A, Di Mauro M, Zancanaro E, Bargagna M, Grimaldi F, D’Oria V, et al. Valve-Sparing vs Bio-Bentall Aortic Root Replacement in Patients Aged 60 to 75 Years: Survival, Reintervention, and Aortic Regurgitation. Ann Thorac Surg. 2025 May;119(5):990–9. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2024.12.028