El síndrome carcinoide (SC) es un síndrome paraneoplásico que se asocia a la secreción de polipéptidos, aminas vasoactivas y prostaglandinas. Los síntomas principales son enrojecimiento facial episódico acompañado de hipotensión, taquicardia, broncoconstricción, telangiectasias venosas, disnea y, en última instancia, complicaciones fibróticas como fibrosis mesentérica y/o retroperitoneal y la cardiopatía carcinoide (CC). Se han descrito más de 40 sustancias relacionadas con el SC, siendo la más relevante la relacionada con la serotonina (5-HT), pero existen otras como la histamina, la calicreína, taquiquininas, etc.

La CC se asocia con una elevada morbi-mortalidad del SC. Se caracteriza por el depósito de tejido fibroso en las válvulas cardíacas, sobre todo a nivel derecho (particularmente a nivel tricuspídeo), debido a la inactivación de la 5-HT en los pulmones. Las valvulopatías izquierdas secundarias al SC suelen ser raras y se relacionan con cortocircuitos interauriculares. El mecanismo fisiopatogénico no está del todo claro, pero hay evidencia del papel de la 5-HT en la fibrogénesis y la estimulación fibroblástica, siendo el receptor 5-HT2B el que se ha visto más implicado en la patogénesis a nivel cardiovascular. También se ha observado que los pacientes con CC presentaban niveles urinarios de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) más elevados que los pacientes con SC sin afectación cardíaca. El tratamiento de la CC incluye el manejo de la volemia y la insuficiencia cardiaca (IC), el tratamiento propio del tumor neuroendocrino, la reducción de la producción de hormonas mediante análogos de la somatostatina (octreótido y lanreótido) y la cirugía cardíaca valvular.

El principal objetivo del siguiente estudio llevado a cabo por Nguyen et al., es valorar el manejo selectivo y la progresión de la afectación valvular pulmonar cuando existe insuficiencia pulmonar (IP) leve en pacientes sometidos a cirugía tricuspídea por CC. Se estudiaron todos los pacientes adultos sometidos a cirugía de sustitución valvular tricuspídea (SVT) por SC entre noviembre de 1985 y octubre de 2022 (n = 278) en la Clínica Mayo. Se excluyeron 234 pacientes por cirugía concomitante sobre la válvula pulmonar (VP). De los 44 restantes, se excluyeron 6 pacientes más por la presencia de insuficiencia pulmonar (IP) severa. Finalmente, la población a estudio fue de 38 pacientes con CC que no presentaban IP grave en el momento de la SVT y no se sometieron a cirugía sobre la VP.

La mediana de edad de los pacientes fue de 66 años [rango intercuartílico (RIC) = 61-74 años] y el 52% (n = 20) de los pacientes fueron varones. El 74% (n = 28) presentaron clase funcional por la escala de la New York Heart Association (NYHA) ≥ III. La mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preoperatoria fue del 60% (RIC = 55-65%). Recibieron tratamiento médico preoperatorio con análogos de la somatostatina el 87% de los pacientes (n = 33). El 92% (n = 35) no presentaron IP o esta fue ligera, y el 8% (n = 3) presentaron IP moderada en el momento de la SVT. Durante una mediana de seguimiento de 3 años (RIC = 1-5 años), el 5% (n = 2) se sometieron a cirugía valvular pulmonar. El primer paciente presentó IP leve postoperatoria y fue reintervenido 7 años después por disfunción protésica tricuspídea y la IP se agravó antes de la reintervención. El segundo paciente fue reintervenido por insuficiencia tricuspídea (IT) protésica (secundaria a desgarro en la cúspide protésica) 11 años después y también la IP se agravó antes de la segunda cirugía. Ningún paciente requirió nueva reesternotomía debido únicamente al desarrollo de valvulopatía pulmonar sintomática. De los 36 pacientes que no se sometieron a cirugía valvular pulmonar en el seguimiento, se realizaron controles ecocardiográficos tardíos (> 6 meses) en el 61% (n = 22), y ninguno de ellos desarrolló IP grave. Tan solo 2 de los 22 pacientes presentaron disfunción ventricular derecha (VD) moderada, y 1 de los 22 presentó dilatación VD moderada. Un paciente falleció en el postoperatorio inmediato. La supervivencia global fue del 78%, 55% y 39% a 1, 3 y 5 años, respectivamente.

COMENTARIO:

Las valvulopatías más frecuentes que suelen causar la CC son, en orden de frecuencia, la IT seguida de la IP. Esto lleva al desarrollo de IC derecha y, consecuentemente, a una menor supervivencia. La cirugía cardíaca sigue siendo el único tratamiento curativo de la CC, siendo la sustitución valvular el tratamiento de elección.

El consenso internacional de expertos de 2017 de tumores neuroendocrinos y CC propuso tres grandes indicaciones quirúrgicas: 1) la valvulopatía grave en pacientes sintomáticos; 2) la dilatación o disfunción progresiva del VD derecho en pacientes asintomáticos; 3) que se lleve a cabo antes de la cirugía hepática (si es que es el origen del tumor neuroendocrino primario y siempre que sea posible). Aun así, las guías de práctica clínica de valvulopatías y las de cardiopatías congénitas del adulto (tanto las europeas como las estadounidenses, respectivamente), no hacen referencia específicamente al manejo de la IT y la IP secundarias a la afectación carcinoide por lo que, en líneas generales, la indicación de cirugía en pacientes con IT e IP por CC suele ser la misma que en los pacientes sin afectación carcinoide.

Existe un riesgo elevado de mortalidad (5-20% según las series), debido al riesgo de crisis carcinoide perioperatoria y disfunción VD refractaria. A su vez, estos pacientes suelen ser derivados a cirugía en una etapa avanzada de la CC, con dilatación o disfunción VD grave, lo que aumenta el riesgo de disfunción VD postoperatoria (constituyendo la principal causa de mortalidad). Cabe destacar que los pacientes con CC suelen tener una esperanza de vida inferior a la durabilidad media estimada de las bioprótesis, por lo que suelen ser de elección en prácticamente la totalidad de los casos.

Al tratarse de un estudio retrospectivo y unicéntrico, las limitaciones que pueden asociarse con sesgos de selección y factores de confusión inherentes. Además, la muestra a estudio final conllevó una “n” pequeña de 38 pacientes, ya que la mayoría se habían sometido concomitantemente a cirugía sobre la VT y VP, pudiéndose generar menor representatividad (lo que dificulta generalizar los resultados a la población objetivo) y aumentar la probabilidad de errores en la inferencia estadística. De hecho, hubiera sido interesante la inclusión de un análisis por separado del abordaje concomitante de ambas valvulopatías por afectación carcinoide.

En conclusión, y basándonos en los resultados obtenidos por Nguyen et al., este estudio demuestra que, en pacientes con IP leve, el reemplazo profiláctico de la VP en pacientes sometidos a SVT no está justificado, ya que la progresión tardía a IP severa es poco frecuente. Por este motivo, no debemos ser sumamente agresivos a la hora de intervenir estos pacientes, siempre y cuando no haya una indicación quirúrgica evidente sobre la VP. Como decía Hipócrates, en el mundo de las valvulopatías (y en cirugía cardíaca en general): primum non nocere.

REFERENCIAS:

Nguyen A, Schaff HV, Crestanello JA, Luis SA, Halfdanarson TR, Connolly HM. Outcome of selective pulmonary valve management in patients undergoing surgery for carcinoid heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 May;169(5):e48-e49. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.04.004.

Davar J, Connolly HM, Caplin ME, Pavel M, Zacks J, Bhattacharyya S, et al. Diagnosing and Managing Carcinoid Heart Disease in Patients With Neuroendocrine Tumors: An Expert Statement. J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 14;69(10):1288-1304. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.030.

Rubin de Celis Ferrari AC, Glasberg J, Riechelmann RP. Carcinoid syndrome: update on the pathophysiology and treatment. Clinics (Sao Paulo). 2018 Aug 20;73(suppl 1):e490s. doi: 10.6061/clinics/2018/e490s.

Delhomme C, Walter T, Arangalage D, Suc G, Hentic O, Cachier A, et al. Carcinoid heart disease in patients with midgut neuroendocrine tumours. J Neuroendocrinol. 2023 Apr;35(4):e13262. doi: 10.1111/jne.13262.