El que hoy nos ocupa, se trata de un estudio clínico aleatorizado, prospectivo y unicéntrico que evalúa principalmente la mortalidad a los 90 días, así como los resultados clínicos secundarios que incluyen mortalidad hospitalaria, mortalidad a los 30 días, duración de la terapia renal, estancia en unidad de cuidado intensivo, disfunción orgánica y cambios en los mediadores inflamatorios y metabólicos en pacientes con lesión renal aguda secundaria a la cirugía por disección aórtica tipo A; comparando el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal frente al estándar.

Una de las principales complicaciones asociadas a las intervenciones cardíacas, especialmente en la disección aórtica tipo A, es la lesión renal aguda postoperatoria grave, la cual se asocia con un deterioro clínico y una reducción en la sobrevida del paciente. En el trabajo que hoy nos ocupa, se mencionan otros estudios como el ensayo unicéntrico ELAIN, el cual mostró que el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal mediante hemodiafiltración continua en pacientes con lesión renal aguda en estadio 2 y 3, según los criterios de KDIGO, mejoró la sobrevida en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, representando el 50% de los pacientes. La excepción fue la insuficiencia renal aguda asociada a sepsis, donde el momento de inicio de la diálisis no influyó significativamente en el pronóstico.

Por otra parte, otra investigación aleatorizada y multicéntrica, que incluyó pacientes con lesión renal aguda en estadio KDIGO 3 y enfermedad renal terminal, entre otros criterios de inclusión, comparó el inicio temprano de terapia renal vs. diferida con diferentes modalidades de diálisis. En este estudio, no encontraron diferencias significativas en la mortalidad, sin lograr establecer el momento óptimo para el inicio de la terapia. Cabe resaltar que este pudo estar influenciado por el poco control del estudio, al emplear diferentes métodos de terapia renal y por los criterios de inclusión, ya que los pacientes estaban significativamente enfermos.

El presente estudio establece un pronóstico de mortalidad según datos reportados en la literatura previa. Estimaron una tasa de mortalidad del 56% en el grupo con inicio estándar y del 36% en el grupo con inicio temprano, lo que representa una reducción absoluta esperada en los resultados del 20%. Para detectar esa diferencia con una confiabilidad adecuada y un nivel de significancia del 5%, calcularon la necesidad de 96 pacientes por grupo. Posteriormente, agruparon a 106 participantes por grupo, para un total de 212. Este cálculo se realizó utilizando el software PASS 11®, considerando posibles pérdidas del 10%.

Para ello, seleccionaron 1256 pacientes del hospital Anzhen de Beijing, de los cuales solo 212 cumplieron con los criterios de inclusión. En el grupo temprano, se incluyeron pacientes con lesión renal aguda estadio 2 según la clasificación KDIGO, en quienes la terapia se iniciaba dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico. En el grupo estándar, se incluyeron pacientes con estadio KDIGO 3, con inicio de la terapia a las 8 horas del diagnóstico. Adicionalmente, se consideraron otros criterios de inclusión como la presencia de indicaciones absolutas o urgencias dialíticas, y niveles plasmáticos de lipocalina asociada a la gelatina de neutrófilos mayores a 150 ng/mL, como marcador temprano de daño renal.

Finalmente, se incluyeron 206 pacientes: 106 en el grupo de inicio estándar y 100 en el grupo de inicio temprano, tras la exclusión de seis pacientes que no progresaron a estadio KDIGO 3 o por recuperación espontánea de la función renal. El presente estudio tuvo en cuenta las características basales como la edad, sexo, comorbilidades, marcadores metabólicos, entre otras, las cuales fueron similares entre los grupos.

Como resultado, el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal (TRR) redujo significativamente la mortalidad a los 90 días posteriores a la aleatorización, con tasas de 30,2% en el grupo temprano frente a 51,9% en el grupo estándar, lo cual arrojó un índice ratio de 0,53 a través de la regresión de Cox, que indicó una reducción del 47% en la estrategia temprana. Es importante mencionar que la supervivencia a lo largo del seguimiento fue estimada mediante Kaplan-Meier y la comparación entre los grupos se realizó con la prueba de log-rank, la cual confirmó que la diferencia en la probabilidad fue estadísticamente significativa.

Asimismo, los desenlaces secundarios mostraron en el grupo temprano menor mortalidad hospitalaria y a los 30 días, disminución en la duración de terapia e inclusive mejoría en la azoemia en el grupo temprano. Por otra parte, no hubo diferencias en estancia en UCI en los dos grupos. Adicionalmente, tras la TRR, las concentraciones en los mediadores inflamatorios tales como la interleucina 6 y 18, y biomarcadores como el lactato sérico fueron mayores en el tratamiento estándar.

El análisis bioquímico mostró que los mediadores inflamatorios, como la interleucina (IL)-6 y la IL-18, junto con los niveles séricos de lactato, eran más elevados en los pacientes tratados con el enfoque estándar. Por lo tanto, el inicio temprano se asoció no solo con una reducción de la mortalidad, sino también con la atenuación de los trastornos inflamatorios y metabólicos sistémicos.

COMENTARIO:

En este ensayo se consideraron las limitaciones de estudios preexistentes y basándose en ellas, presentaron un diseño controlado que les permitió demostrar a través de un análisis estadístico riguroso, no solamente una reducción en la mortalidad a 90 días, sino también lograr establecer el momento oportuno para iniciar la terapia en pacientes con lesión renal aguda secundaria a disección aórtica tipo A.

Los desenlaces secundarios que dieron resultado como menor mortalidad hospitalaria, menor duración de la terapia y reducción en los niveles de mediadores inflamatorios y metabólicos, sugieren un efecto inmunomodulador y evitan complicaciones como la sobrecarga de volumen, la acidosis metabólica grave y la hiperpotasemia.

En conclusión, el estudio aporta evidencia que podría orientar al médico en el seguimiento en pacientes con lesión renal aguda tras la cirugía por disección aórtica tipo A. Además, biomarcadores como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL), como criterio para iniciar TRR, facilita identificar a los de pacientes que se benefician del tratamiento, incluso antes del empeoramiento o progresión del daño renal. Por ello, la integración de biomarcadores tempranos y la consideración del momento óptimo para iniciar TRR podrían redefinir la toma de decisiones en determinados escenarios críticos. Sin embargo, los diferentes estudios dejan abierta la necesidad de investigaciones en subgrupos como pacientes con enfermedad renal crónica previa o en el manejo de la enfermedad renal aguda de origen séptico. Asimismo, se necesitan resultados en estudios multicéntricos para confirmar su generalización.

REFERENCIA:

Jiao R, Lu X, Liu M, Zhu J, Sun L, Liu N. Randomized trial of early vs standard renal replacement therapy in patients with acute kidney injury after type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2025 Jul;120(1):17-24. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.10.034.