La ecografía transesofágica (ETE) intraoperatoria constituye una herramienta esencial en la cirugía cardíaca para la monitorización continua y la toma de decisiones clínicas en tiempo real. Evidencia reciente demuestra que su utilización se asocia con una reducción de la mortalidad y mejores desenlaces clínicos. No obstante, las recomendaciones sobre su uso varían entre las distintas sociedades científicas. Según los datos más actualizados de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), la ETE fue empleada en el 73% de cirugías cardíacas, con un aumento progresivo desde el 71% en 2017 al 75% en 2021.

La ETE permite valorar en tiempo real la función cardíaca, la anatomía valvular y los grandes vasos, lo que puede influir directamente en la toma de decisiones intraoperatorias. Entre sus utilidades se encuentran:

• Detección y tratamiento inmediato de causas cardiogénicas de hipotensión
• Identificación de anomalías iatrogénicas relacionadas con la manipulación de cánulas o maniobras quirúrgicas
• Evaluación de cambios en la función ventricular ventricular en respuesta a fármacos inotrópicos u otras intervenciones
• Detección de alteraciones segmentarias indicativas de una revascularización inadecuada, pobre protección miocárdica o desarrollo de complicaciones isquémica
• Monitorización del purgado del aire intracardiaco y diagnóstico del embolismo aéreo

Asimismo, la ETE aporta información adicional que puede motivar modificaciones en el plan quirúrgico, como:

• Detección de la calcificación aórtica
• Identificación de trombos intracardiacos
• Evaluación de deterioro nuevo de la función ventricular o valvular respecto a la valoración prequirúrgica
• Diagnóstico de disección aórtica intraoperatoria

También permite guiar la inserción de catéteres y dispositivos intracardiacos o intravasculares, así como valorar de forma inmediata los resultados del procedimiento quirúrgico:

• Evaluación funcional de reparaciones o reemplazos valvulares, incluyendo fugas perivalvulares o regurgitaciones residuales
• Verificación de la oclusión completa de la orejuela izquierda
• Confirmación de cierre adecuado de cortocircuitos
• Detección de masas intracardiacas remanentes tras resección quirúrgica
• Identificación de derrames pleurales o pericárdicos significativos

El uso de ETE intraoperatorio se traduce en un impacto directo, especialmente en cirugías de bypass coronario, valvulares y aórticas, con una reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad, particularmente en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio o alto.

El artículo también destaca las consideraciones específicas de la ETE según el tipo de cirugía cardíaca, entre las más relevantes se encuentran:

• En cirugía coronaria: permite valorar la función ventricular e identificar anomalías valvulares que podrían requerir intervención.
• En cirugía valvular: facilita la evaluación de la función valvular, el éxito de la reparación, la detección de fugas y la determinación de gradientes.
• En cirugía aórtica: ofrece imágenes de alta calidad en casi toda la aorta, lo cual permite evaluar su anatomía, detectar patologías como disección o hematomas, y guiar la canulación. También resulta útil en procedimientos endovasculares, al permitir la visualización de guías y stents.
• En trasplante cardíaco ortotópico: permite una evaluación inmediata de la función de ambos ventrículos y de la presencia de insuficiencia tricúspidea significativa, asociada a disfunción del VD, con importante valor pronóstico.
• En el inicio de la terapia con ECMO venoarterial: resulta fundamental para una adecuada titulación de inotrópicos, valoración del estado de descarga del VI, diagnóstico de complicaciones relacionadas con el procedimiento y optimización del flujo del dispositivo como, por ejemplo, valorando la posición de las cánulas o el punto de mezcla de flujos (fenómeno de arlequín).

Por otro lado, se discute el impacto económico del uso rutinario de la ETE intraoperatoria, demostrándose que es altamente costo-efectiva y se asocia con una mejor calidad de vida para los pacientes, al reducir complicaciones a largo plazo como ictus, eventos cardíacos y mortalidad.

Finalmente, el artículo subraya el papel emergente de la inteligencia artificial (IA) y su potencial integración en el campo de la ETE, lo cual podría optimizar aún más su utilidad diagnóstica y terapéutica.

COMENTARIO:

Este artículo de actualización analiza el estado de la evidencia sobre la utilidad del ETE intraoperatorio en cirugía cardíaca. Aunque aún se requiere mayor investigación para establecer su uso de forma estandarizada, resulta evidente que el ETE representa una herramienta de gran valor en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas cardíacas. Su capacidad para proporcionar información en tiempo real, su costo-efectividad y su impacto en los resultados clínicos y pronóstico del paciente justifican una recomendación amplia para su utilización en prácticamente todos los contextos quirúrgicos.

A lo largo del artículo se destaca la capacidad del ETE para identificar complicaciones o hallazgos no diagnosticados previamente, lo que permite modificar la estrategia quirúrgica en un porcentaje significativo de casos. Esto es especialmente relevante en cirugías de revascularización miocárdica, donde el ETE puede detectar valvulopatías no evidenciadas durante la evaluación preoperatoria, habitualmente realizada mediante ecocardiografía transtorácica (ETT).

Asimismo, el ETE se consolida como una herramienta esencial para la estratificación del riesgo, la evaluación hemodinámica y la optimización del manejo de fluidos en cirugía cardíaca, especialmente en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

En este sentido, el presente artículo contribuye a llenar el vacío existente desde la publicación de las últimas guías de práctica clínica, periodo durante el cual la práctica del ETE intraoperatorio ha evolucionado de forma significativa. Su utilización debe contemplarse en todo el espectro de cirugías cardíacas, y es necesario que las sociedades científicas actualicen sus recomendaciones e incorporen nuevas indicaciones que reflejen la práctica clínica contemporánea.

REFERENCIA:

Rong LQ, Shore-Lesserson L, Belani K, Faloye A, García-Sayan E, Lawton J, et al. Considerations of intraoperative transesophageal echocardiography during adult cardiac surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2025; 152: 129 – 145. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001342