La enfermedad cardiovascular es una de las causas de muerte más común en Estados Unidos hoy en día. Es por ello que supone un tema de interés general entre los profesionales de la salud. En la enfermedad coronaria de tres vasos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada está el gran dilema de los expertos y las últimas guías de práctica clínica. Se trata de un escenario clínicamente frecuente y que supone un punto de inflexión en la indicación de revascularización. La revascularización sólo ha demostrado beneficio pronóstico para la opción quirúrgica, no así para la opción percutánea, y sólo para los casos en los que la cirugía conseguía una revascularización completa. Sin embargo, los resultados en la literatura no son homogéneos, existe cierta disparidad entre los criterios de revascularización anatómica y funcional y, la literatura que lo apoya, cada vez está menos actualizada. Es por ello por lo que el grupo de la Sociedad Americana de Cirujanos Torácicos (STS) ha publica en 2025 este trabajo para arrojar luz sobre el papel de la cirugía en la síndrome coronario crónico con enfermedad multiusos estable.
El presente estudio toma una muestra de 4061 pacientes de 11 centros distintos, que presentaban FEVI conservada y enfermedad coronaria de tres vasos, a los que se les realizó cirugía de revascularización de manera electiva y aislada, entre 2008 y 2020. A pesar de tratarse de una cirugía con carácter paliativo, se observó la paradoja de que los pacientes a los que se le sometía a cirugía presentaban mejor supervivencia a largo plazo y que los factores que se asociaban con mayor mortalidad eran la edad superior a 65 años, el sexo masculino, la diabetes mellitus, la diálisis, la enfermedad pulmonar obstructiva moderada o severa y la enfermedad arterial periférica. Se utilizó la escala de riesgo operatorio de la STS y se observó que los pacientes con menores puntuaciones presentaban mejores resultados operatorios, como menor mortalidad operatoria, menor tasa de accidentes cerebrales vasculares o menor tasa de infecciones de herida quirúrgica. Además, no se encontraron diferencias significativas en cuanto al uso de injertos de arteria mamaria interna bilateral o injertos multiarteriales en la práctica entre los diferentes centros. Para concluir, los autores recalcan que los pacientes sometidos a cirugía de revascularización presentaron, paradójicamente, mayor supervivencia relativa en comparación a pacientes de la misma edad y sexo de población de Estados Unidos. Por otro lado, se recalca el papel indispensable del tratamiento médico en el éxito de la cirugía de revascularización a largo plazo, así como las modificaciones en el estilo de vida que este proceso conlleva para el paciente. A continuación, pasaremos a analizar las razones que han llevado al mencionado resultado.
COMENTARIO:
La enfermedad coronaria multivaso estable con FEVI preservada ha sido históricamente considerada como un punto de debate sobre la necesidad de revascularización. Las guías de práctica clínica de la Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2011 mostraron una recomendación clase I para la cirugía en estos pacientes, mientras que las guías de 2021 situaron la recomendación en clase IIb. Se produjo, por tanto, una degradación en la clase de recomendación motivada por una evidencia (estudio ISCHEMIA, entre otros) mal interpretada hacia que no hay ventajas de la cirugía frente a terapia médica para aumentar la supervivencia. Está disparidad todavía es más marcada con las guías europeas de 2024 donde, por otro lado, se tienen en consideración aspectos de la enfermedad coronaria crónica multivaso atendiendo a la complejidad anatómica según la escala SYNTAX y la presencia de diabetes mellitus.
El estudio en cuestión, pretende plantear una paradoja en la que, pacientes con una enfermedad grave como es la enfermedad coronaria multivaso, sometidos a su corrección paliativa mediante cirugía, tiene mejor supervivencia que la población general del mismo país pareada por edad y sexo. Este resultado atiende a una explicación más económica o política que clínica, obviamente: se trata de un medio como Estados Unidos, donde el acceso a los tratamientos no es universal y, por ende, tampoco lo es el seguimiento de las guías de práctica clínica. Los recursos de los que disponga el paciente o las coberturas sanitarias de que disponga, marcan en mayor medida las opciones de tratamiento de su enfermedad que las que puedan hacer unas u otras sociedades científicas.
Más allá de esta reflexión, los datos del trabajo son difíciles de interpretar, por lo que trata de sentar las bases para los futuros análisis comparativos de la supervivencia relativa de los pacientes con enfermedad coronaria multivaso estable sometidos a las diferentes estrategias de tratamiento, ya sea médica, intervencionista o quirúrgica. Los autores se muestran plenamente conscientes de las limitaciones del mismo, en el sentido de falta de representación de determinados subgrupos de pacientes, así como aquellos factores que conllevan realizar un estudio retrospectivo en lo que a la falta de documentación se refiere o falta de suficiente tiempo de seguimiento. Incluyen un volumen de pacientes limitado para una horquilla de tiempo tan amplia, pero que precisamente permitió reclutar a pacientes sometidos a cirugía, a la vista del cambio de recomendación hecho en 2021. Esto también permitió obtener tiempos de seguimiento más prolongados, a partir de los cuales poder apreciar el beneficio del uso de injertos arteriales múltiples. En definitiva, esta comparación trataría de reproducir un escenario análogo al del brazo quirúrgico del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, es muy probable, que la población general no esté tampoco adecuadamente tratada ni que, su diagnóstico, sea enfermedad coronaria estable en todos los casos.
Finalmente, lo que queremos abordar comentando este estudio es lo siguiente: existe gran discrepancia sobre el manejo terapéutico más adecuado de la población de pacientes con enfermedad multivaso estable y FEVI preservada y es necesario enfocar los estudios futuros a un escenario clínico tan frecuente como este. Como segunda paradoja, estos resultados se producen en un medio donde se promovió la clase de indicación IIb, donde probablemente los pacientes equiparables al brazo de tratamiento médico (la población general), están infratratados. Medios como el europeo, con mejores coberturas sanitarias y, muy probablemente, mejor cobertura de tratamiento y modificación de hábitos de vida en la población general, sigue abogando por la opción quirúrgica. En la dificultad de este mundo de alternativas terapéuticas, no nos queda más que seguir ofreciendo en todos los servicios de Cirugía Cardiovascular de España, la excelencia clínica y el tratamiento integral del paciente con cardiopatía isquémica.
REFERENCIA:
Vyas C, Wang P, Sun J, Logan R, Smith C, Guderian E, et al. Long-Term Survival After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann Thorac Surg. 2025 Jul;120(1):33-40. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.12.026. Epub 2025 Jan 17. PMID: 39828077.
