La miocarditis y las enfermedades del pericardio han dejado de considerarse entidades aisladas. Las nuevas Guías ESC 2025 fusionan ambas en un enfoque clínico común, el Inflammatory Myopericardial Syndrome (IMPS), reconociendo que los límites entre miocardio y pericardio son difusos y que la inflamación suele coexistir en ambos tejidos.
El documento ofrece una visión moderna y pragmática basada en la evidencia más reciente, con algoritmos claros para el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento. Por primera vez, se unifican las rutas clínicas desde la sospecha inicial hasta la recuperación funcional, enfatizando el papel del equipo multidisciplinar IMPS, que incluye cardiólogos, cirujanos cardíacos, intensivistas e infectólogos.
Desde el punto de vista quirúrgico, las guías incorporan mensajes de gran valor práctico: se redefine con mayor precisión el papel del drenaje pericárdico y la pericardiectomía, se refuerza la indicación de soporte circulatorio mecánico de corta duración en las formas fulminantes de miocarditis (principalmente mediante ECMO-VA o dispositivos de asistencia temporal) y se reconoce la importancia de la intervención precoz del cirujano en estos escenarios críticos.
En las siguientes líneas vamos a tratar de resumir los principales mensajes clínicos y quirúrgicos de las nuevas guías ESC 2025:
- Del diagnóstico por entidades al concepto de síndrome (IMPS)
Las guías agrupan miocarditis, pericarditis y sus formas mixtas bajo el término Inflammatory Myopericardial Syndrome(IMPS). El objetivo es simplificar el abordaje clínico, evitar diagnósticos fragmentados y promover equipos especializados.
Todo paciente con inflamación cardíaca debe evaluarse de forma integral: corazón y pericardio son una misma unidad funcional. - Diagnóstico no invasivo: la era de la CMR avanzada
La resonancia cardíaca (CMR) se consolida como herramienta diagnóstica central. Los nuevos criterios Lake Louise 2.0 requieren al menos un marcador de edema ( en secuencia T2) y, preferentemente, uno de daño miocárdico (en secuencia T1 o con realce tardío de gadolinio). Una troponinemia elevada sin evidencia por imagen de afectación miocárdica ya no basta para diagnosticar miocarditis. - Biopsia endomiocárdica (EMB): cuándo sí y cuándo no
La EMB se recomienda únicamente si puede modificar la conducta terapéutica, como en sospecha de miocarditis fulminante, miocardiopatía inflamatoria crónica o cuando se plantean tratamientos inmunosupresores específicos.
El momento ideal para realizarla es dentro de los primeros 14 días desde el inicio de los síntomas. - Algoritmos clínicos actualizados: tres puertas de entrada
Las guías definen tres escenarios diagnósticos principales: 1. Dolor torácico tipo síndrome coronario. 2. Insuficiencia cardíaca aguda. 3. Arritmias ventriculares o muerte súbita abortada. Cada ruta incluye pasos secuenciales de evaluación, exclusión de coronariopatía y estratificación del riesgo. Un triaje rápido en la fase inicial reduce hospitalizaciones innecesarias y evita retrasos en los casos fulminantes.
- Manejo de la miocarditis fulminante: rapidez y soporte
Se refuerza la indicación de soporte circulatorio mecánico de corta duración como parte esencial del tratamiento, principalmente mediante ECMO-VA o dispositivos de asistencia temporal. El balón de contrapulsación desaparece de los algoritmos. La implantación precoz de soporte en estadios SCAI C–D mejora la supervivencia y puede facilitar la recuperación miocárdica o servir de puente al trasplante. - Pericarditis aguda: diagnóstico simplificado y tratamiento escalonado
Se mantienen los criterios clásicos (dolor típico, roce pericárdico, derrame, elevación de PCR y cambios ECG). El tratamiento inicial continúa basado en AINEs y colchicina, reservando los corticoides para casos refractarios o con contraindicación a AINEs. La restricción de ejercicio durante al menos tres meses reduce el riesgo de recurrencia hasta en un 40 %. - Pericarditis recurrente y el papel de los anti-IL-1
Las guías dan un paso claro: anakinra y rilonacept pasan a ser tratamientos de segunda línea (clase IIa) en pericarditis recurrente o corticodependiente. Suspender los corticoides antes de iniciar anti-IL-1 mejora la respuesta y disminuye el riesgo de recaídas. - Taponamiento cardíaco y pericardiectomía: precisión quirúrgica
Se definen criterios hemodinámicos y ecográficos concretos para indicar drenaje urgente. La pericardiectomía total se recomienda en la pericarditis constrictiva confirmada, idealmente en centros de alto volumen. El abordaje anterior amplio ofrece mejores resultados y menor mortalidad que las vías laterales o subxifoideas limitadas. - Seguimiento y pronóstico: del alta al retorno al esfuerzo
Los pacientes deben permanecer bajo control especializado durante al menos 6–12 meses, con reevaluación clínica y CMR antes de retomar la actividad deportiva. La persistencia de realce tardío de gadolinio a los seis meses se asocia a un riesgo duplicado de arritmias ventriculares. - Equipos IMPS y organización asistencial
La ESC impulsa la creación de equipos multidisciplinares IMPS, con circuitos de derivación claros y protocolos de manejo precoz. Los hospitales con equipos integrados y experiencia quirúrgica en soporte mecánico y pericardiectomía muestran una mejor supervivencia global en todas las formas de inflamación miopericárdica.
Las Guías ESC 2025 sobre miocarditis y pericardio representan un cambio conceptual profundo: dejan atrás la visión de patologías independientes y abrazan una perspectiva integrada basada en el síndrome miopericárdico inflamatorio (IMPS). Esta nueva perspectiva permite una evaluación más ágil, homogénea y multidisciplinar de los pacientes con inflamación cardíaca, mejorando la precisión diagnóstica y la toma de decisiones.
Los autores destacan que el diagnóstico temprano mediante resonancia cardíaca, la estratificación del riesgo clínico y la colaboración en equipos especializados (IMPS-Teams) son los pilares que deben guiar el manejo de estos pacientes. Asimismo, recomiendan centralizar los casos más complejos (miocarditis fulminante, pericarditis constrictiva o recurrencias refractaria) en centros con experiencia en soporte mecánico circulatorio y cirugía cardiaca.
Finalmente, subrayan que la implementación de estas guías no solo persigue una mejora pronóstica, sino también una optimización de recursos asistenciales, integrando la visión clínica, intervencionista y quirúrgica en un mismo marco de actuación coordinado.
COMENTARIO:
Las nuevas guías ESC 2025 de miocarditis y pericardio suponen un paso adelante. El concepto IMPS ordena la práctica, derriba la frontera artificial miocardio–pericardio y nos recuerda que el corazón enferma como un conjunto. Aun así, persiste un sesgo “médico” en el documento: el rol del cirujano aparece menos de lo que la clínica real exige. Es por ello que planteamos una serie de puntualizaciones al contenido de la guía:
1) Un lenguaje nuevo… con lagunas quirúrgicas
Agrupar miocarditis, pericarditis y formas mixtas bajo IMPS es útil: unifica protocolos, acorta tiempos y mejora la coordinación. Pero las guías apenas bajan al detalle del cuándo y cómo intervenir desde el lado quirúrgico más allá del drenaje pericárdico o la pericardiectomía en fases tardías. En la práctica, el cirujano participa también en el shock inflamatorio, en la selección y temporización del soporte circulatorio y en la indicación precoz de pericardiectomía completa.
2) Miocarditis fulminante: el tiempo se mide en horas
Las guías respaldan el uso de soporte circulatorio mecánico de corta duración en la miocarditis fulminante (fundamentalmente VA-ECMO o dispositivos temporales), con un papel muy limitado del balón de contrapulsación. Lo crucial es no llegar tarde: cuando el gasto cardiaco cae y la lactatacidemia sube, la ventana terapéutica se mide en horas.
Aunque el documento no prescribe dispositivos ni secuencias, la experiencia de centros trasplantadores como el nuestro (CHUAC) demuestra que implantar soporte de forma temprana y, cuando procede, desescalar de ECMO a un dispositivo axial o de flujo continuo puede acortar la duración del soporte, reducir la hemólisis y favorecer la recuperación miocárdica. Las guías no normativizan qué dispositivo, cuándo ni cómo utilizarlo; ahí la experiencia y coordinación del equipo de shock resultan decisivas.
La evidencia actual confirma que el shock cardiogénico secundario a miocarditis fulminante presenta una supervivencia y una tasa de recuperación ventricular mayores que las observadas en otras etiologías (como la isquémica o la miocardiopatía dilatada), siempre que el soporte se instaure precozmente y en centros con experiencia. Reconocer a tiempo el cuadro y activar sin demora al equipo adecuado marca, en estos casos, la diferencia entre sobrevivir y recuperar.
3) Taponamiento: indicar, elegir vía y hacerlo bien
En el taponamiento cardíaco, las guías son claras: drenaje urgente ante inestabilidad hemodinámica (hipotensión, pulso paradójico marcado), colapso diastólico de cavidades derechas, variación respiratoria >25% en flujos Doppler, vena cava inferior dilatada sin colapso o igualación de presiones entre cavidades izquierdas y derechas.
- Percutáneo guiado (eco o fluoroscopia) con drenaje continuo 24–48 h sigue siendo el estándar, siempre enviando el líquido para análisis microbiológico y citológico (tinción de Gram, cultivo, ADA ante sospecha de tuberculosis, citología si se sospecha neoplasia).
- Abordaje quirúrgico (ventana subxifoidea o esternotomía) cuando existe sospecha de rotura libre postinfarto, disección aórtica, hemopericardio posquirúrgico con coágulos loculados o recidiva tumoral.
- Tras el drenaje, debe vigilarse la posible forma efusivo–constrictiva, especialmente si persisten signos de congestión o discordancia respiratoria en Doppler.
Ahora bien, más allá de los criterios técnicos, conviene reflexionar sobre quién debe realizar la pericardiocentesis. En nuestro hospital, los cirujanos cardíacos asumimos el procedimiento en prácticamente el 100% de los casos, lo que genera una carga asistencial importante en las guardias localizadas. Sin embargo, hoy en día, las unidades de cuidados intensivos cuentan con profesionales altamente formados en ecocardiografía y técnicas invasivas, y deberían desempeñar un papel más activo en esta intervención.
Delegar este procedimiento en médicos intensivistas o cardiólogos de unidades de cuidados críticos bien entrenados no solo es seguro, sino que agiliza la respuesta asistencial y permite que el cirujano se reserve para los casos verdaderamente complejos (hemopericardios, recidivas o drenajes quirúrgicos amplios), donde su presencia sí resulta determinante.
4) Pericarditis efusivo-constrictiva: no eternizar la espera
Si pese a drenar persisten criterios de constricción y, tras 2–4 semanas de tratamiento antiinflamatorio (con/sin colchicina/esteroides a dosis bajas o anti-IL-1 en casos refractarios) no cede, lo razonable es planificar pericardiectomía. Retrasarla en exceso suele empeorar el perfil quirúrgico y el postoperatorio.
5) Pericarditis constrictiva: indicación, momento y técnica
Los candidatos claros a cirugía serían los que presentasen síntomas limitantes (NYHA III–IV), hemodinámica de constricción persistente pese a tratamiento, pericardio engrosado/calcificado en TC/CMR o constricción crónica establecida. Si la CMR muestra edema en secuencia T2/realce tardío de gadolinio en el pericárdico con PCR elevada, puede haber constricción transitoria. Por ello, vale la pena realizar una prueba con un ciclo de terapia antiinflamatoria corta con reevaluación estricta; si no revierte, la cirugía estaría indicada.
En cuanto a la técnica quirúrgica, aunque la guía no impone abordaje, la práctica habitual y de las series contemporáneas apoya la pericardiectomía completa en centros con experiencia. La esternotomía media permite la resección amplia “frenico-a-frénico”, liberar el surco AV y la cara diafragmática, y tener el sistema de circulación extracorpórea en stand-by en escenarios de calcificación masiva/adherencias posquirúrgicas. No obstante, la evidencia es cada vez más amplia hacia su uso para mantener la estabilidad hemodinámica mientras se extiende la pericardiectomía a zonas como el surco AV posterior o toda la pared lateral del ventrículo izquierdo. Las resecciones parciales o subxifoideas limitadas dejan pericardio constrictor y se asocian a peor hemodinámica y mayor mortalidad. No sólo las cavidades y grandes vasos de baja presión deben ser la diana de la liberación de la constricción. Resecarlos eggshell calcificados que anclan el miocardio también es deseable. A tal efecto, dispositivos como el CUSA podrían tener una aplicabilidad muy interesante.
6) Expectativas y cuidados tras pericardiectomía
En manos expertas, la mortalidad de la pericardiectomía completa se sitúa en torno al 3–8 % (más alta si es secundaria a radiación, tuberculosis avanzada o hay presencia de caquexia). La mejoría funcional es la norma cuando la indicación es adecuada. En el postoperatorio inmediato, debe prestarse especial atención al fallo de VD transitorio tras liberar la constricción: manejo cuidadoso de la precarga, uso de inótropos selectivos, vasodilatadores pulmonares según necesidad y diuresis forzada de forma intensiva. Si hubo componente inflamatorio, es recomendable ajustar la reducción progresiva del tratamiento basado en (tapering) con valores de PCR y/o pruebas de imagen.
7) Lo que sí cambia ya la práctica diaria
Dos aportes de la guía impactan de lleno:
- CMR como eje y biopsia cuando cambia la conducta: reduce errores y homogeneiza decisiones.
- Terapia anti-IL-1(anakinra, rilonacept) en pericarditis recurrente/corticodependiente (IIa): por fin una vía inmunológica eficaz y sostenida; debería priorizarse antes que cronificar esteroides.
8) Equipos IMPS reales, no solo protocolos
La guía acierta al pedir equipos IMPS y un modelo hub-and-spoke. El reto es ejecutarlo: derivar pronto, decidir pronto y operar con amplitud cuando corresponda. El cirujano debe estar presente desde el minuto uno (en el shock, el drenaje o la constricción), porque en la inflamación cardíaca grave el tiempo sigue siendo el principal determinante del pronóstico, y la cirugía, cuando se aplica con criterio, la herramienta definitiva para devolver la función a un corazón inflamado.
REFERENCIA:
Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, Adler Y, Brucato A, Christian V, et al.; ESC Scientific Document Group. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf192. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf192.
