“Cuando China se despierte, sacudirá el mundo”. Fue una predicción hecha por Napoleón hace más de dos siglos que hoy es una completa realidad. Los trabajos procedentes de este país siguen siendo vistos con recelo en Occidente, ya que durante décadas han tenido fama de estar manipulados al ser un escaparate del régimen político. Muchas directrices publicadas al respecto advertían sobre la baja fiabilidad de los resultados mostrados.
Sin embargo, China se ha modernizado y, en muchos campos como la industria del automóvil, ya copan el mercado con, no sólo cantidad sino calidad. Los trabajos chinos frecuentemente han atesorado volúmenes de pacientes impensables en el medio occidental, incluso en EE.UU. Y es que, sin mostrar diferencias notables en la incidencia de la patología, el enorme volumen de población junto a un sistema sanitario de nueva factura hace que dispongan de cohortes de gran tamaño reclutadas en cortos espacios de tiempo. Se trata, además, de un sistema sanitario en expansión, con gran abundancia de nuevos centros construidos sin reparar en gastos, y sin los vicios de la tradición occidental, que atesora prestigio a la par de infraestructuras obsoletas, falta de informatización, sistemas de recogida de información imperfectos, llenos de fallos o mal cumplimentados.
El estudio que nos ocupa a continuación trata de evaluar una modificación de la técnica de anastomosis aórtica término-terminal, especialmente útil en un contexto de parada circulatoria. Se trata de una técnica sin suturas, que apoya la pared aórtica para conseguir el sellado estanco en un sistema de dos cintas anudadas en torno al vaso dentro del cual se introduce un conducto con un stent de diámetro ajustado al tamaño de la sección aórtica. Se trata de un trabajo elegante y propio de la tradición oriental, que aúna rigor, innovación y tradición. Se trata de un trabajo bien diseñado que no se limita a exponer la experiencia con la técnica, sino que plantea una comparación ajustada con la técnica convencional con sutura. Y, aunque parezca una técnica moderna y disruptiva, este grupo no está haciendo sino revisitar una técnica de anastomosis que ya utilizó Hufnagel para implantar la primera válvula cardiaca: un sistema de bola que implantó en aorta descendente para corregir la regurgitación aórtica. Por aquel entonces, no se había desarrollado la tecnología de la prótesis Starr-Edwards y el implante se realizó con abordaje análogo al de una coartación aórtica, introduciendo el dispositivo para excluir un segmento de aorta descendente entre clamps y fijarlo con sendas cintas anudadas por fuera de la aorta proximal y distalmente.
Analizando el trabajo en cuestión, contó con 382 pacientes intervenidos de disección aórtica tipo A entre 2019 y 2023 con sustitución completa de arco aórtico, de los que 86 recibieron la técnica sin suturas. El estudio comparativo ajustado por análisis de propensiones dejó 77 pacientes en cada grupo para realizar la comparación. Los resultados, sin emparejamiento, fueron excelentes para ambos grupos, con tiempos de parada circulatoria medios de 11 vs. 40 minutos y circulación extracorpórea de 169 vs. 243 minutos. El emparejamiento mostró resultados similares mostrando que la técnica sin suturas reportó menores tasas de sangrado y uso de hemoderivados. Todo ello se tradujo en tasas significativamente inferiores de mortalidad perioperatoria (9,3% vs. 22% en los grupos no emparejaos que pasaron a 7,8% vs. 20,8% en los emparejados). Realizaron asimismo un seguimiento a 15 meses, mostrando que no existieron diferencias entre las dos técnicas en los supervivientes tras el alta hospitalaria.
Los autores, por consiguiente, no pueden concluir de otra forma que no sea alabando las bondades de su técnica. No obstante, es nuestro deber ser críticos y valorar los resultados ofrecidos por este trabajo en su justa medida.
COMENTARIO:
La técnica propuesta por los autores puede resumirse en unos pasos sencillos de entender. Realizan una entrada en CEC convencional con esquema de canulación arterial para perfusión cerebral unilateral por vía axilar derecha. Se disecan y controlan todas las estructuras vasculares. Realizan clampaje de la disección para poder hacer el tiempo proximal durante la fase de enfriamiento. Para ello tallan la aorta transversalmente con un margen de al menos 3 cm sobre el nivel de los ostia coronarios, respetando la unión sinotubular (UST) y parte de la aorta ascendente donde realizarán el apoyo del primer stent. Para ello, realizan una medición del diámetro de la UST con tallo de Heggar y tallan un stent de malla de titanio de 2,5 cm de ancho para formar una circunferencia de acuerdo a la medida del tallo. Dicho stent se introduce en uno de los extremos de un conducto tetrafurcado y se fija con sutura. Formado el manguito, se introduce en la UST con cuidado de no cubrir los ostia coronarios y se aplican dos cintas anudadas en el exterior de la aorta. Una vez alcanzada la temperatura objetivo, se procede a liberar el clamp, seccionar y cerrar proximalmente los troncos supraaórtico y abordar la anastomosis distal. Para ello, se procede implantando una trompa de elefante congelada que casi no tiene porción de conducto de dacron. Se configura el manguito distal del conducto tetrafurcado de forma análoga al proximal, creando un stent de titanio de 1-2 mm menor que el diámetro de la trompa de elefante elegida. A continuación se introduce dentro del stent de la trompa de elefante y se vuelven a aplicar dos cintas anudadas en el exterior. El reimplante de los troncos supraaórticos sí se realiza con sutura convencional al conducto tetrafurcado. Finalmente, se procede al cierre del remanente de aorta sobre el conjunto del conducto de dacron.
Por mucho que sea el esfuerzo por describir la técnica y aunque el artículo incluye múltiples esquemas, el trabajo incluye vídeos de la técnica donde uno se queda atónito al ver que dichas anastomosis quedan estancas. En el seguimiento no sólo ofrecen datos, sino que también vídeos de las tomografías de seguimiento que confirman la ausencia de pseudoaneurismas a corto plazo.
Por ello, estamos ante un alarde técnico del que habrá que comprobar sus resultados en el seguimiento para darle la credibilidad suficiente. También debe destacarse que, como otros dispositivos como la prótesis AMDS®, no todas las anatomías de disección son adecuadas para esta técnica. De hecho, esto se advierte en que, en la serie global sólo se la plantearon en el 22% de los pacientes. Y aunque no describen las características de la disección, sí que podría aplicarse a contextos donde existe puerta de entrada/desgarro intimal en el arco aórtico, a diferencia de sistemas como la AMDS®. Sólo espero que el grupo no sea de la política de abordar el arco en pacientes con mera puerta de entrada en aorta ascendente, donde semejante agresividad técnica no parecería justificada o, por lo menos, exportable, por buenos que sean los resultados locales.
En definitiva, recomiendo leer el artículo y, en particular, ver la técnica quirúrgica. Puede tratarse de una nueva forma de concebir la cirugía aórtica que lleve al desarrollo de dispositivos por parte de la industria biomédica que permitan mejorar los resultados. De hecho, sistemas de anastomosis sin suturas ya han sido desarrollados para el reimplante de los troncos supraaórticos como el Terumo Rápido Link® que, de hecho, podría haberse asociado a esta técnica para hacerla aún más sutureless. Sin embargo, toda esta tecnología está en desarrollo y, por el momento, tendremos que acoger la famosa llamada a la prudencia: “no seas el primero en adoptar una nueva técnica quirúrgica… ni el último en abandonar una obsoleta”.
REFERENCIA:
Qiu DY, Zhu EJ, Li YT, Xue YH, Zhang HT, Sun B, Chi C, Meng WX, Zhang GF, Xu L, Pan HD, Wang H, Pan T, Xie BD. Sutureless total arch replacement in patients with acute type A aortic dissection. JTCVS Tech. 2025 Jun 26;33:1-12. doi: 10.1016/j.xjtc.2025.06.018.
