El TAVI se ha convertido en un tratamiento ampliamente aceptado para la EA (estenosis aórtica) grave debido a sus resultados favorables cuando se ha comparado con el RVAo (recambio valvular aórtico). La estenosis de la VAB (válvula aórtica bicúspide) supone un porcentaje significativo de los pacientes a los que se les practica un RVAo y su prevalencia está inversamente relacionada con la edad. Por ello, la expansión del TAVI a poblaciones más jóvenes y de menos riesgo, ha aumentado el número de pacientes con VAB remitidos para TAVI. Sin embargo, los resultados del TAVI en pacientes con VAB no han conseguido igualar a los obtenidos en anatomías trivalvas.

Esta diferencia se ha asociado a varios factores:

• Las VAB muestran una amplia variabilidad de configuraciones en función de rafes distinguibles anatómicamente. El término rafe hace referencia a la cresta fusionada o área conjunta que conecta 2 cúspides y que actúa como una comisura anormal. Recientemente, se ha presentado una nueva clasificación:

1. Fusión con rafe: 2 cúspides con un rafe fusionado y 3 senos de Valsalva.
2. Fusión sin rafe (forma frustrada): 2 cúspides sin rafe y 3 senos de Valsalva.
3. VAB con doble seno: 2 cúspides y 2 senos sin rafe, de manera similar al tipo 0 de Sievers.

• Dimensiones y forma de anillo. El anillo aórtico suele ser mayor, por lo que pueden ser no aptos para el uso de las válvulas percutáneas disponibles. En las válvulas de tres valvas la morfología suele ser tubular con tamaño similar del anillo, tracto de salida y planos supravalvulares. Sin embargo, las VAB muestran a menudo anillos elípticos y configuraciones cónicas con diámetro supra-anular menor que el diámetro anular.
• Aortopatía concomitante como aneurisma, raíz aórtica horizontal y coartación.
• Calcificación asimétrica importante que puede provocar subexpansión y excentricidad de las válvulas percutáneas que se asocian a engrosamiento, restricción del movimiento de las valvas y fuga paravalvular (FPV).
• Asimetría coronaria y alineación comisural. En las VAB, más del 50% de los casos muestran una asimetría comisural intensa y una cúspide predominante. El origen de las arterias coronarias está en una posición más alta y hay más incidencia de anomalías coronarias. La obtención de un alineamiento comisural y coronario óptimo en la VAB es complicada debido a la asimetría de las cúspides y a la excentricidad de los ostia coronarios.

Los estudios de imagen cardíaca previos al TAVI son fundamentales para determinar la elegibilidad de los pacientes ya que permiten determinar el tamaño y características anatómicas. La tomografía computarizada cardíaca es definitiva para diagnosticar válvulas aórticas bicúspides frente a tricúspides y permite una evaluación del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la raíz aórtica, la altura de las arterias coronarias y la presencia o no de aortopatía concomitante. Esto será fundamental para elegir el tamaño del dispositivo. Normalmente, la determinación del tamaño se ha basado en el plano del anillo definido por los puntos de articulación de las cúspides. Sin embargo, en las VAB el diámetro intercomisural (DIC) por encima del anillo aórtico tiene una gran importancia, ya que permite clasificar la morfología de la válvula aórtica en:

-Acampanada o flared (DIC mayor que el diámetro del anillo derivado del perímetro)

-Tubular (DIC similar al diámetro del anillo derivado del perímetro)

-Cónica o tapered (DIC menor que el diámetro del anillo derivado del perímetro)

Este DIC puede obtenerse a 4 mm por encima del anillo o en el lugar de máxima longitud del rafe. Un subgrupo de pacientes especialmente difícil es el de aquellos en los que la VAB muestra una variante de tipo rafe (tipo 1 de Sievers) combinada con una configuración cónica.

Se han propuesto varios métodos para determinar el tamaño del TAVI en la VAB:

• BAVARD (Bicuspid Aortic Valve Anatomy and Relationship with Devices), se mide el DIC a 4 mm por encima del plano anular.
• LIRA (Level of Implantation at the RAphe) define el plano de anclaje previsto como el lugar donde el rafe tiene su máxima protrusión.
• CASPER (Calcium Algorithm Sizing for bicuspid Evaluation with Raphe) considera el volumen y distribución del calcio y la relación entre la longitud del rafe y el diámetro anular.
• CIRCLE, se utiliza solo para las válvulas balón expandibles (VEB) mientras que los otros tres métodos sirven también para las válvulas autoexpandibles (VAE). Proyecta un círculo idéntico al diámetro del dispositivo previsto en incrementos de 3 mm empezando por el plano anular. Si el círculo se extiende más allá de las comisuras, especialmente en presencia de un rafe calcificado o una cúspide no fusionada y muy calcificada, existe riesgo de rotura comisural y debe considerarse reducir el tamaño del dispositivo.

Recientemente, el mayor registro de TAVI en VAB ha evaluado la exactitud y el impacto clínico de determinar el tamaño supra-anular, donde el rafe es más prominente y hay mayor resistencia, en lugar del anillo basal virtual estándar. Se tuvo que reducir la dimensión del dispositivo y los resultados en cuanto a fugas residuales, tasas de marcapasos y necesidad de segunda válvula fueron comparables, pero se obtuvieron gradientes más elevados y mayor tasa de mismatch cuando se usó el tamaño supra-anular.

COMENTARIO:

Los estudios que comparan los resultados del TAVI en VAB han mostrado una menor tasa de éxito debido a más probabilidad de FPV residual, rotura del anillo e ictus en comparación con las trivalvas.

Si comparamos el TAVI frente al RVAo en las VAB hay resultados comparables en cuanto a mortalidad, ictus y FPV. El abordaje quirúrgico tenía mayor riesgo de hemorragias  y el TAVI más trastornos de la conducción. El ensayo NOTION-2 que comparó TAVI y RVAo en pacientes menores de 75 años, puso de manifiesto peores resultados del TAVI por ictus, implante de marcapasos y FPV moderada o grave, por lo que debemos tener precaución al  extender el TAVI a pacientes jóvenes con VAB.

Existen ensayos de TAVI en VAB con un solo grupo de tratamiento pero en alguno de ellos se habían excluido pacientes por características anatómicas como calcificación intensa del TSVI o del rafe o por el diámetro de la aorta ascendente, lo que conlleva un sesgo de selección. Es cierto que con las mejoras en los dispositivos de nueva generación es esperable la obtención de resultados más favorables.

Las VEB Edwards SAPIEN® y las VAE Medtronic Evolut® han sido las más estudiadas y utilizadas en el TAVI. En los pacientes con VAB se observaron con ambas resultados comparables en cuanto a mortalidad y complicaciones peri-intervención. Sin embargo, hubo una tasa mayor de FPV moderada-grave con la prótesis Evolut® aunque los gradientes residuales y el área valvular le fueron más favorables. En anillos pequeños-medios se observaron gradientes residuales más bajos con la prótesis Evolut® y en anillos grandes se dio una tasa de FPV residual también mayor con prótesis Evolut®.

La elección de la válvula debe hacerse de forma individualizada en cada caso, también en los pacientes con válvulas de tres valvas (presencia de enfermedad coronaria, riesgo de implante de marcapasos, disponibilidad y experiencia), así como factores específicos relacionados con la VAB, como el grado de calcificación del anillo y del TSVI (estableciendo un equilibrio entre el riesgo de rotura anular y FPV), una raíz aórtica horizontal (es más favorable para una VEB), el tamaño del anillo aórtico (los anillos más pequeños parecen obtener mejores resultados con VAE), la presencia de un rafe (incluida su altura y el grado de calcificación/fibrosis) y la excentricidad coronaria.

Hay cuatro aspectos del TAVI en VAB que no están claros y dificultan nuestras decisiones en la práctica clínica diaria:

1. Aortopatía y dilatación de aorta ascendente. Esto es espacialmente importante en los pacientes más jóvenes, ya que la necesidad de intervenciones quirúrgicas posteriores en la aorta ascendente tras el TAVI podría considerarse un fallo en la tomas de decisiones del Heart Team.
2. Las VAB tienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa por las alteraciones tisulares y el cambio en los patrones de flujo. La posibilidad de que una técnica que aplasta las valvas nativas contra la pared aórtica en lugar de extraerlas aumente el riesgo de infecciones futuras sigue siendo algo que no se puede descartar. A este hecho se une la formación de neo-senos de mayor tamaño, que podrían comportar fenómenos trombóticos que no son despreciables ya para las válvulas tricúspides.
3. Las características anatómicas de la VAB suscitan dudas sobre la generalización de los datos de durabilidad de las VCP a las poblaciones con válvulas bicúspides.
4. El consenso sobre la presencia o ausencia de rafe y la configuración anatómica acampanada o cónica es crucial y las comparaciones entre TAVI y RVAo deben tener en cuenta este factor.

Los estudios a largo plazo de pacientes con VAB tratados con TAVI son muy importantes para ver durabilidad y riesgo de complicaciones tardías. Actualmente, hay posibles diseños de estudio para un ensayo de TAVI en comparación con RVAo en pacientes con VAB, haciendo hincapié en un seguimiento clínico y ecocardiográfico exhaustivo a largo plazo.

El número de pacientes con VAB remitidos para TAVI aumentará. La VAB presenta variaciones anatómicas que influyen en el resultado del TAVI. Hay métodos para mejorar la determinación del tamaño. Existen datos contradictorios sobre la comparación del TAVI en VAB y TAVI en válvula de tres valvas, así como entre el TAVI y el RVAo en válvulas bicúspides. Parece haber un mayor riesgo de FPV e ictus con el TAVI. Por ello, se necesitan nuevos ensayos aleatorizados para resolver estas lagunas antes de ampliar el abordaje percutáneo a pacientes de bajo riesgo y menor edad con una anatomía bicúspide.

REFERENCIA:

Alberto Alperi, Raquel del Valle, Isaac Pascual, Paula Antuna, Marcel Almendárez, Rut Álvarez et al. Transcatheter aortic valve implantation in bicuspid aortic valves: present and future. Rev Esp Cardiol. 2025;78(8):724–735