El artículo “Unplanned coronary artery bypass graft in aortic root replacement”, publicado recientemente en European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (EJCTS), analiza la trascendencia clínica de la necesidad de realizar un bypass coronario (CABG) no planeado durante la cirugía de reemplazo de raíz aórtica (ARR). Esta complicación suele derivarse de dificultades técnicas relacionadas con el reimplante de los botones coronarios, un paso crítico del procedimiento. En este paper se estudian las consecuencias de esta complicación en la cirugía de ARR y sus factores de riesgo asociados.
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en dos centros de referencia de Estados Unidos (Columbia University y Emory University), que incluye todos los pacientes sometidos a ARR entre 2004 y 2021. De los 2701 pacientes inicialmente evaluados, se excluyó a aquellos en los que se realizó CABG planeado por enfermedad coronaria arteriosclerótica conocida, quedando una cohorte final de 2416 pacientes. Estos se agruparon en dos grupos: ARR sin CABG (n = 2212) y ARR con CABG no planeado (n = 204; 8,4%).
Para evaluar el impacto clínico del CABG no planeado, se realizó un análisis mediante ajuste por análisis de propensiones para comparar los dos grupos (sin y con CABG no planeado), en proporción 2:1, sin diferencias en las características basales. Tras el emparejamiento, los pacientes con CABG no planeado presentaron una incidencia significativamente mayor de mortalidad hospitalaria (21,2% vs. 8,2%), ictus (8,4% vs. 2,5%), fracaso renal (18,2% vs. 10,6%) y complicaciones respiratorias (49,3% vs. 27,2%) respecto al grupo sin CABG. Además, el análisis de supervivencia mostró una reducción significativa de la probabilidad de supervivencia tanto en los primeros 90 días como en el seguimiento a largo plazo en los pacientes con CABG no planeado.
En el análisis multivariable se identificaron varios factores asociados de manera independiente con la necesidad de CABG no planeado: sexo femenino, enfermedad renal crónica, reintervención, disección aórtica, endocarditis y reemplazo concomitante del arco aórtico. Por el contrario, la técnica de preservación valvular (VSRR) se asoció con un menor riesgo de presentar esta complicación.
COMENTARIO:
El estudio de Rajesh et al. aborda una complicación bien reconocida en la cirugía de raíz aórtica (ARR), aunque no suficientemente estudiada: la necesidad de bypass coronario (CABG) no planeado tras problemas en el reimplante de los botones coronarios durante el reemplazo de raíz aórtica. En primer lugar, llama la atención la elevada incidencia (8,4%), muy superior a la mostrada en las dos series previas publicadas: Shahriari et al. (Yale University) en 2009, con un 2,2% de 139 pacientes, y Ogami et al. (Pittsburgh University) en 2024, con un 4,3% de 795 pacientes. Los autores justifican el incremento de dos a cuatro veces en la incidencia, por la “amplia definición del fenómeno”. Sin embargo, el hecho de la necesidad de recurrir a CABG no planeado no plantea muchas dudas en su definición. Una interpretación probablemente más ajustada de este incremento podría ser una diferencia en el peso relativo de las distintas indicaciones quirúrgicas (disección aguda, endocarditis o aneurisma) entre las diferentes cohortes. Cada escenario presenta distinto grado de complejidad técnica en el reimplante coronario que puede justificar un incremento sustancial del riesgo. Shahriari et al., que reporta el 2,2%, sí que muestran un menor peso relativo de endocarditis y disección de aorta (apenas un 11% de los pacientes) con respecto a los otros dos estudios más recientes y con mayor tamaño muestral. Esto hace pensar que la incidencia real de esta complicación esté más próxima al 4-8%. La incidencia, que varía según series, puede ser un marcador algo confuso por medir tanto el nivel técnico del centro como la complejidad de sus cirugías.
Aunque no se trate del primer trabajo que describe esta complicación, sí que constituye la primera evidencia sólida de que el CABG no planeado se asocia a un empeoramiento significativo del pronóstico en cuanto a morbimortalidad. Tras el ajuste por análisis de propensiones, los autores demuestran un aumento significativo de ictus, fracaso renal, fallo respiratorio y mortalidad hospitalaria en comparación con las cirugías de raíz sin CABG añadido. Los resultados, desde la perspectiva fisiopatológica, parecen coherentes: es razonable atribuir gran parte de estos hallazgos al incremento del tiempo de circulación extracorpórea (CEC) e isquemia miocárdica asociado a la necesidad de resolver una complicación inesperada. En este estudio, el grupo que requirió CABG no planeado aumentó los tiempos medios en 85 y 49 minutos más de CEC y pinzado aórtico, respectivamente. La conocida relación entre tiempos prolongados de CEC y complicaciones neurológicas, renales y respiratorias, hace dudoso atribuir estos resultados a la contribución propia de esta complicación concreta más allá del impacto de la simple prolongación de los tiempos del procedimiento. Por otra parte, es llamativo que no se recoja ninguna variable de isquemia miocárdica post-quirúrgica, que sí podría reflejar un impacto concreto de esta complicación. Las series previas que no habían demostrado un aumento de morbimortalidad en el grupo de CABG no planeado podrían no haber tenido suficiente potencia estadística para detectar diferencias: un CABG no planeado prolonga los tiempos de CEC y clampaje y es razonable pensar que, con muestras mayores, ese impacto termine por hacerse visible.
Respecto a los incidentes intraoperatorios que conducen al CABG de rescate, el estudio aporta una clasificación coherente y clínicamente útil de estos: dificultades anatómicas o friabilidad del botón (39,7%), flujo comprometido tras la anastomosis (38,2%), malperfusión coronaria por disección de aorta (16,2%) y lesión accidental durante la movilización (6%). Esta categorización permite entender mejor la naturaleza heterogénea de la complicación y quizás nos esté transmitiendo que no todo CABG no planeado sea igual: no es comparable la friabilidad extrema de un botón por colagenopatías/reoperación/disección aórtica con un problema de torsión del botón en una cirugía electiva de un aneurisma con tejidos más sanos. Pudiera ser interesante un subanálisis del impacto de esta complicación categorizando en estos cuatro mecanismos para identificar cual de ellos pudiera repercutir más en el pronóstico.
El análisis de los factores de riesgo de CABG no planeado refuerza esta última idea. La disección aguda de aorta y la endocarditis aparecen, como puede ser esperable, fuertemente asociadas al CABG de rescate, pues en ambos escenarios la integridad de los tejidos se ve comprometida. La reintervención también actúa como un predictor lógico, dada la dificultad añadida en la disección y el riesgo de dañar botones previos. Más discutibles son los hallazgos que implican al sexo femenino y la enfermedad renal crónica. En el caso de las mujeres, los autores sugieren posibles diferencias anatómicas, aunque sin evidencia directa. En realidad, podría tratarse de la manifestación indirecta del menor calibre de raíz aórtica y coronarias característico del sexo femenino, aspecto que en otros trabajos sí ha demostrado relevancia. De hecho, en la serie previa de Pittsburgh, un área de superficie corporal (ASC) <1,7 m2 se asociaba de forma significativa con un mayor riesgo de CABG no planeado, mientras que en este estudio dicha variable no alcanza significación, probablemente por diferencias en la composición de las cohortes o por falta de potencia estadística. En cuanto a la enfermedad renal crónica, aunque el estudio no profundiza en la explicación fisiopatológica, podría explicarse por la peor calidad tisular y la mayor fragilidad vascular característica de estos pacientes. Resulta llamativo que la experiencia quirúrgica no aparezca como predictor independiente del CABG no planeado. Podría considerarse una limitación definir “alta experiencia” como realizar únicamente 5 cirugías de raíz aórtica al año. Esta experiencia es insuficiente y difícilmente permite discriminar al verdadero cirujano experto en este campo.
Como único factor protector de CABG no planeado aparece la cirugía de raíz con preservación valvular, cuya aparente naturaleza protectora debe interpretarse con cautela. Más que un efecto propio de la técnica, lo más probable es que se trate del reflejo de la selección de candidatos a esta cirugía: pacientes más jóvenes, con mejores tejidos y, seguramente, tanto menos incidencia de cirugía urgente/emergente como la implicación de cirujanos más expertos. Con este sesgo, el efecto protector del David no puede entenderse como causal.
En cuanto a las limitaciones, los autores reconocen de forma adecuada la naturaleza retrospectiva del estudio. Conviene añadir que, dado que se trata de una complicación intraoperatoria poco predecible, un diseño prospectivo es difícilmente planteable por lo que esta limitación es inherente al fenómeno. Curiosamente la variable “status” (urgencia de la cirugía) no se incluye en el análisis de propensiones, con el fin de evitar colinealidad clínica con la variable indicación quirúrgica. No obstante, podría haber resultado de interés un análisis diferenciado entre cirugía electiva y urgente/emergente, más aún cuando este último grupo representa escenarios claramente predisponentes a la complicación, además de perfiles de riesgo y mortalidad propios. Por otro lado, el trabajo se centra en el ahora, pero no analiza las consecuencias futuras que tiene la dependencia de un territorio coronario completo de un tramo de injerto, habitualmente de vena safena y frecuentemente anastomosado en su porción proximal al conducto de dacron (con alto riesgo de desarrollo de hiperplasia intimal acelerada). Y a efectos de este interrogante acerca de la isquemia residual, tampoco se especifica si cuando se produce el fallo en el reimplante del ostia coronario izquierdo, la cobertura se realiza con uno o dos injertos. La cobertura con un único injerto en la porción más proximal de la arteria descendente anterior (que no deja de ser su porción media), puede no ser suficiente para suplir el territorio de la cara lateral.
En definitiva, el estudio de Rajesh et al. refuerza que el CABG no planeado durante la cirugía de raíz aórtica no es un hallazgo anecdótico, sino un marcador claro de complejidad y peor pronóstico. Comprender mejor los distintos mecanismos que conducen al CABG de rescate permitirá afinar estrategias de prevención y optimizar los resultados en este tipo de cirugía tan exigente.
REFERENCIAS:
Rajesh K, Chung M, Levine D, Hohri Y, Norton E, Patel P et al. Unplanned coronary artery bypass graft in aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2025;67(7):ezaf193. doi:10.1093/ejcts/ezaf193
Shahriari A, Eng M, Tranquilli M, Elefteriades JA. Rescue coronary artery bypass grafting (CABG) after aortic composite graft replacement. J Card Surg. 2009;24(4):392-6. doi:10.1111/j.1540-8191.2008.00762.x.
Ogami T, Serna-Gallegos D, Yousef S, Brown JA, Thoma FW, Subramaniam K, et al. The clinical significance of unplanned coronary artery bypass grafting in aortic root replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024;38(4):918-23. doi: 10.1053/j.jvca.2024.01.001.
