La disección aórtica tipo A aguda (ATAAD) es una emergencia cardiovascular de alta mortalidad que requiere de intervención inmediata. La presencia de malperfusión cerebral (CM), observada en 11–15% de los pacientes y en ocasiones asociada a coma, complica aún más el manejo. Ante la falta de recomendaciones específicas para este subgrupo, el estudio evaluó los resultados tempranos y a largo plazo de la reparación aórtica sin estrategias de reperfusión cerebral preoperatoria. Comparó los resultados en pacientes con y sin hipoperfusión cerebral, y analizó los desenlaces según la severidad de los déficits neurológicos previos a la cirugía.
Se trata de un estudio japonés unicéntrico, en el cual se incluyeron 378 pacientes intervenidos dentro de las dos semanas del inicio de los síntomas entre 2007 y 2019. La cirugía se realizó de forma inmediata, incluso en presencia de coma, siempre que no existiera un ictus extenso consolidado. El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa; los secundarios incluyeron mortalidad cardiovascular y accidente cerebrovascular posterior al alta. Ningún paciente recibió reperfusión cerebral temprana.
La cirugía fue “clásica”, con reemplazo aórtico hasta el punto de entrada principal o con reemplazo completo del arco, más frecuente en pacientes jóvenes. Se realizó perfusión cerebral anterógrada.
Setenta y cuatro pacientes (20%) presentaron malperfusión cerebral (CM). En este grupo fueron más frecuentes los pacientes más jóvenes y predominantemente masculinos, con mayor compromiso del tronco braquiocefálico o la arteria carótida común derecha. Los tiempos operatorios fueron menores en el grupo sin CM.
La mortalidad operatoria fue baja y similar entre grupos (5,4% CM vs. 4,6% no CM), sin diferencias tras el ajuste por factores de confusión. Sin embargo, los accidentes cerebrovasculares isquémicos perioperatorios fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con CM (27% vs. 5,3%). También se observó una mayor proporción de discapacidad moderada a grave al alta (mRS ≥3) en este grupo (20% vs. 3%).
Dentro del grupo CM, 41 pacientes estaban asintomáticos, 13 presentaban síntomas transitorios y 20 síntomas persistentes. La incidencia de accidente cerebrovascular perioperatorio fue mayor en quienes tenían síntomas persistentes (50%), seguida del grupo asintomático (22%) y del transitorio (7,7%). Tres pacientes requirieron craniectomía descompresiva, y tres recibieron stents carotídeos por colapso del lumen verdadero, con mejoría del nivel de conciencia. Entre los pacientes en coma preoperatorio, uno falleció por hemorragia post-operatoria temprana y el resto mostró recuperación parcial o completa de la conciencia.
La mediana de seguimiento fue de 2,1 años, sin diferencias significativas entre grupos en mortalidad global, mortalidad cardiovascular ni incidencia de accidente cerebrovascular tras el alta. A cinco años, la mortalidad total fue comparable (17,4% en CM vs. 13,7% en no CM), al igual que la mortalidad cardiovascular (7,0% vs. 9,7%). Entre los pacientes con CM, la mortalidad a cinco años varió según los síntomas preoperatorios, siendo mayor en quienes presentaron déficits transitorios.
En conjunto, los pacientes con hipoperfusión cerebral mostraron mayor riesgo de accidente cerebrovascular intrahospitalario, pero sin aumento de la mortalidad. Una proporción considerable, incluido el 65% de quienes tenían déficits persistentes y algunos en coma, mejoró clínicamente tras la reparación aórtica inmediata, sin estrategia de revascularización. Estos hallazgos respaldan considerar la cirugía urgente incluso en pacientes con compromiso neurológico severo.
COMENTARIO:
Este estudio ofrece una visión útil sobre los resultados de los pacientes con disección aórtica tipo A aguda y malperfusión cerebral sometidos a cirugía urgente. Aunque sus limitaciones metodológicas impiden realizar conclusiones definitivas, los hallazgos nos permiten sacar varias conclusiones claras:
- Incluso en presencia de déficits neurológicos severos, incluido el coma, la intervención precoz puede revertir parcialmente el compromiso cerebral, como se observó en el 65% de los pacientes con síntomas persistentes.
- La mortalidad intraoperatoria fue similar entre los grupos, pero la incidencia de accidente cerebrovascular fue significativamente mayor en el grupo con malperfusión cerebral.
- Los pacientes sin síntomas neurológicos, pero con estenosis carotídea severa presentaron un riesgo considerable de accidente cerebrovascular perioperatorio (22%) y de discapacidad moderada a severa al alta (17%), lo que subraya la necesidad de estrategias de evaluación y manejo más preciso para este subgrupo.
- A largo plazo, la mortalidad no difirió significativamente entre pacientes con y sin malperfusión cerebral.
Cabe mencionar que un subanálisis del IRAD mostró supervivencias a 5 años del 23,8% y 0% para pacientes con accidente cerebrovascular o coma tratados médicamente, frente al 67,1% y 57,1% en aquellos tratados quirúrgicamente, reforzando el beneficio de la intervención quirúrgica.
Existen varias técnicas de reperfusión cerebral descritas, (transección carotídea, derivación femoral, etc.), pero aún no se ha demostrado la superioridad de ninguna, señalando la necesidad de continuar investigando en este campo.
Por lo tanto, a falta de evidencia sólida para realizar una recomendación, este estudio nos permite considerar realizar un tratamiento quirúrgico urgente, sin procedimiento de revascularización temprano, en pacientes con compromiso neurológico, incluso en coma.
REFERENCIA:
Kuroda Y, Tsumaru S, Wada Y, Nagasawa A, Arai Y, Marui A, et al. Outcomes following surgery for acute type A aortic dissection complicated by cerebral malperfusion based on the aortic-repair-first strategy. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Jul 1;67(7):ezaf209. doi: 10.1093/ejcts/ezaf209.
