La válvula aórtica bicúspide plantea un desafío particular en el tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica, tanto por su variabilidad anatómica como por las dificultades técnicas que supone. Aunque esta estrategia puede ser una alternativa a la cirugía en pacientes con riesgo quirúrgico elevado y anatomía favorable, la elección del tipo de prótesis continúa generando debate.

En los últimos años, distintos dispositivos han evolucionado con el propósito de mejorar la precisión del implante y reducir complicaciones, pero persisten interrogantes sobre cuál de ellos se adapta mejor a la morfología bicúspide, con ausencia de ensayos aleatorizados que permitan establecer conclusiones firmes. En este contexto, el trabajo analizado propone aportar evidencia comparativa que permita orientar la toma de decisiones en un escenario donde el tipo de válvula puede cambiar el curso clínico del paciente.

Para responder a estas dudas, los autores llevaron a cabo un estudio observacional en 29 centros que incluyó a 1443 pacientes consecutivos con estenosis aórtica sobre válvula bicúspide diagnosticada mediante tomografía computarizada y tratados con reemplazo transcatéter utilizando dos tipos distintos de prótesis biológicas, la balón-expandible (n = 860) o auto-expandible (n = 583). Los participantes se agruparon según el tipo de prótesis implantada y fueron seguidos durante un periodo de hasta tres años para evaluar eventos clínicos, siendo el objetivo primario un combinado de muerte o ictus en distintos momentos del seguimiento (intrahospitalario, a los 30 días, al año, a los 2 años y a los 3 años). Como objetivo secundario se analizó mortalidad, mortalidad cardíaca, complicaciones vasculares, sangrado, daño renal agudo, necesidad de implantar una nueva prótesis, trombosis, endocarditis, implante de marcapasos y reingresos relacionados con la prótesis. Con el fin de reducir sesgos inherentes a la comparación de grupos no aleatorizados, se utilizaron técnicas estadísticas avanzadas como métodos de ponderación y ajustes multivariables.

En cuanto a los resultados, la mortalidad o ictus durante la hospitalización y a los 30 días no difirió de manera significativa entre los grupos de prótesis balón-expandible y la auto-expandible (5,1% frente a 6,1%). A los 3 años, de manera consistente con los análisis a 1 y 2 años, la mortalidad o ictus tampoco mostró diferencias significativas (23,7% frente a 26,2%). Tras aplicar ponderación y realizar ajustes multivariables, estas conclusiones se mantuvieron sin cambios.

En referencia a las complicaciones, la prótesis balón-expandible se asoció con una mayor frecuencia de rotura del anillo y con gradiente transvalvular medio más elevado en el seguimiento en comparación con la auto-expandible. En contraste, la auto-expandible se relacionó con una mayor necesidad de nuevo implante protésico y con una mayor incidencia de insuficiencia aórtica paravalvular.

A su vez, la necesidad de implante de marcapasos a los 30 días fue menor en el grupo de prótesis balón-expandible (11,9% frente a 18,6%). Este hallazgo fue independiente del método estadístico utilizado.

Los autores mostraron pues, que en pacientes con estenosis aórtica bicúspide sometidos a reemplazo valvular transcatéter, la elección entre la prótesis balón-expandible o auto-expandible no modifica el riesgo de muerte o ictus a tres años, aunque cada dispositivo presenta un perfil propio de complicaciones que debe considerarse en la práctica clínica.

COMENTARIO:

Este trabajo aporta evidencia científica a un escenario clínico que tradicionalmente ha generado incertidumbre: el reemplazo valvular transcatéter en pacientes con válvula aórtica bicúspide. En un perfil de pacientes con dificultad para realizar ensayos clínicos por la relativa escasa prevalencia e importante variabilidad anatómica, estudios robustos como este, pese a ser observacional, ayudan a llenar un vacío de conocimiento. Su principal fortaleza reside en la inclusión de una amplia cohorte procedente de múltiples centros, y en la aplicación sistemática de métodos estadísticos diseñados para minimizar el sesgo inherente a las comparaciones no aleatorizadas.

El estudio confirma que la elección entre prótesis balón-expandible o auto-expandible no se traduce en una diferencia clara en los eventos mayores a largo plazo. Sin embargo, también demuestra que cada dispositivo condiciona un patrón distinto de complicaciones que se deben tener en cuenta según el perfil, permitiendo por tanto discutir opciones terapéuticas con el paciente y el Heart-Team, de cara a poder anticipar complicaciones futuras. Especial comentario merece el impacto a largo plazo que podría tener la mayor incidencia de regurgitación en el caso de la prótesis auto-expandible, precisando de futuros análisis.

En cuanto a las limitaciones, aparte de su carácter observacional, surgen cuestiones en cuanto al diseño (con reclutamiento consecutivo) dado que podría haber consideraciones clínicas y anatómicas de cara a seleccionar el tipo de prótesis. Por otra parte, a cerca del 20% de los pacientes se les implantaron prótesis de generaciones tempranas, pudiendo constituir un factor de confusión. También es reseñable que las evaluaciones diagnósticas no se realizaron en un laboratorio centralizado, y alrededor del 6% de las imágenes de las tomografías computerizadas no se pudieron recuperar (aunque se utilizaron técnicas de imputación múltiple para compensarlo parcialmente) y los desenlaces clínicos fueron reportados por cada centro.

Este estudio también abre nuevas preguntas: Una de ellas es hasta qué punto los avances recientes en el diseño de las prótesis (mejoras en sellado, fuerza radial o capacidad de recaptura) podrán modificar este tipo de complicaciones en el futuro. Otra es si la caracterización anatómica más detallada mediante técnicas de imagen avanzadas permitirá personalizar aún más la elección del dispositivo. Persiste además la incógnita sobre cómo estos resultados se traducen en pacientes más jóvenes con alto riesgo quirúrgico, un grupo en el que la durabilidad de la prótesis y la posibilidad de futuras intervenciones cobran un peso particular.

En definitiva, este estudio orienta la práctica clínica hacia un enfoque personalizado para cada paciente, sustentada en evidencia comparativa y en la comprensión de riesgos específicos. Por eso, más que zanjar un debate, lo encauza hacia un terreno más racional para la práctica diaria.

REFERENCIA:

Giacoppo D, A Alvarez-Covarrubias H, Xhepa E, Matsuda Y, Cangemi S, Michel JM, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement With Balloon- Versus Self-Expandable Bioprostheses for the Treatment of Bicuspid Aortic Valve Stenosis. Circulation. 2025 Sep 9;152(10):639-657. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069323.