Durante mis primeras guardias como especialista, alguien me dijo alguna vez que si me llamaban en el contexto de un paciente en el contexto de un síndrome coronario agudo, tenía que contestar que “el tratamiento quirúrgico del infarto agudo de miocardio (IAM) comprende el shock cardiogénico y las complicaciones mecánicas”. Sin que le faltase razón, obviaba el 10% de SCACEST no revascularizable percutáneamente y otras condiciones relacionadas con anatomías de alto riesgo/complejidad como episodios de arritmia ventricular resucitada o SCACEST transitoria, que también requieren de un tratamiento quirúrgico emergente.

Las recientemente publicadas guías de práctica clínica emanan de una sociedad puramente quirúrgica y dan a entender, al menos al otro lado del Atlántico, el peso en la decisión clínica que deben tener los cirujanos cardiovasculares en la toma de decisiones sobre el manejo de pacientes en una situación tan crítica. Además, constituyen la mejor actualización de la evidencia disponible sobre un escenario clínico tan complejo, ya que aúna poca frecuencia (y, por ende, poca experiencia) con alta demanda clínica en el contexto de un paciente con amenaza de muerte inminente.

Se trata de un documento de consenso, elaborado según el proceder habitual, por un comité de expertos, tras revisión sistemática de la bibliografía y redacción de las recomendaciones por consenso. Como era de esperar y para no hacer más difícil la lectura del comentario, no existen recomendaciones con nivel de evidencia A. La evidencia B-R (estudios aleatorizados) sólo está presente en 3 trabajos, relacionados con shock cardiogénico e Impella®. La distribución de las mismas está en partes iguales entre clases B y C. El peso de la evidencia B-NR (no aleatorizado), que es la de mayor calidad que se podría esperar, es exígua, dependiendo de evidencia C basada en opinión de expertos y publicaciones con datos limitados.

A continuación, realizamos un resumen de las principales recomendaciones, ordenadas por contextos clínicos:

1. Aspectos generales:

• Se recomienda un abordaje multidisciplinar de todas las complicaciones mecánicas derivadas del IAM (clase I)
• Debe considerarse un abordaje estratificado, consensuado y multidisciplinar, pasando por tratamiento médico óptimo temprano, indicación de soporte mecánico temporal (tMCS) y tratamiento quirúrgico cuando esté indicado y una vez se consiga la estabilización clínica y optimización/recuperación de fallos orgánicos (clase I)
• El tMCS puede ser útil en escenarios de shock cardiogénico, CIV y rotura de músculo papilar (clase IIa). También lo consideran para el contexto de la rotura de pared libre, pero queda mucho más en entredicho que para las anteriores indicaciones, reservándose para las formas subaguda/crónica en shock (clase IIa)

2. Shock cardiogénico:

• En pacientes con shock cardiogénico que requiera revascularización, percutánea o quirúrgica, la instauración de tMCS está recomendada (clase IIa)
• Esto es especialmente recomendado en pacientes con parada cardiorrespiratoria resucitada en el contexto anterior (clase IIa)
• En pacientes con IAM e isquemia en curso con anatomía inadecuada para angioplastia primaria o no disponibilidad de la misma, debe plantearse revascularización quirúrgica con/sin soporte de tMCS para traslado a centro de cirugía cardiaca (clase IIa)
• Debe iniciarse tMCS antes de que se establezca el daño orgánico grave (clase I B-R)
• Sin embargo, la mera escalada en el soporte de aminas vasoactivas sólo se considera como clase IIb para la indicación de tMCS
• El incremento de lactacidemia debe guiar el inicio de tMCS (clase I B-R) como marcador de malperfusión periférica
• En parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria, presenciada, con reanimación cardiopulmonar (RCP) iniciada inmediatamente, con ritmo desfibrilable, debe considerarse escalar a RCP extracorpórea durante los 60 minutos siguientes a la PCR (clase IIa)
• En PCR intrahospitalaria, debe considerarse RCP extracorpórea en presencia de ritmo desfibrilable que no recupera perfusión orgánica tras 10 minutos pero menos de 60 minutos de RCP si no tienen contraindicación de ECMO (clase IIa)
• En pacientes en shock cardiogénico con IAM que requiere revascularización, el soporte con Impella® está recomendado con clase I B-R
• Y en pacientes con soporte con ECMO-VA, la descarga ventricular izquierda está recomendada con clase IIa
• No está indicado el inicio de tMCS en pacientes con esperanza de vida menor de 1 año por su condición o comorbilidades asociadas, daño neurológico catastrófico, PCR no presenciada, deseo expreso y documentado del paciente y/o sus familiares (clase III)

3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar:

• Si se encuentran en shock, la instauración de tMCS (con ECMO-VA), incluyendo la descarga ventricular (con Impella®) en cuanto se reconozca la situación de shock (clase IIa)
• Para candidatos apropiados, la cirugía emergente está indicada (clase I)
• En pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo, la terapia borde-a-borde transcatéter está indicada en equipos con experiencia (clase IIb)

4. CIV postIAM

• La instauración de tMCS con ECMO-VA de forma temprana es util para revertir la situación de shock cardiogénico y estabilizar al paciente antes de la reparación quirúrgica (clase IIa)
• La descarga ventricular con Impella® tiene recomendación en este escenario clase IIb
• La reparación quirúrgica está indicada tras conseguir la estabilización hemodinámica (clase I)

5. Rotura de pared libre

• En situación de shock, requiere de reparación quirúrgica emergente (clase I)
• Roturas crónicas manejadas inicialmente de forma conservadora, deben evaluarse con monitorización hemodinámica y ecocardiografia frecuente (clase IIb)
• Las formas subagudas/crónicas con situación de shock cardiogénico pueden ser soportadas con tMCS antes de la reparación quirúrgica (clase IIb)
• No se recomienda la pericardiocentesis en este contexto aún en presencia de taponamiento (clase III)
• Para pacientes con shock tras reparación quirúrgica, se recomienda instaurar soporte con tMCS con ECMO-VA o Impella® (clase IIb)

6. Tormenta arrítmica

• Debe instaurarse tMCS en pacientes con arritmias ventriculares refractarias (clase I)
• En pacientes con arritmias ventriculares recurrentes con riesgo de descompensación hemodinámica o PCR durante procedimientos de ablación, debe considerarse tMCS (clase IIb)
• En el contexto de arritmias ventriculares refractarias durante intervencionismo percutáneo o el perioperatorio de cirugía cardiaca, de instaurarse tMCS (clase IIb)
• En pacientes con persistencia de arritmias ventriculares tras iniciarse tMCS con ECMO-VA, debe plantearse la descarga ventricular con Impella® u otros métodos (clase IIa)

7. Terapias de destino

• Antes de considerar terapias de destino como trasplante cardiaco o MCS de larga duración, deben haberse recuperado todos los daños orgánicos causados por el contextos de shock cardiogénico postIAM (clase I)
• Si la reparación quirúrgica no es posible o no resulta eficaz, el planteamiento de terapias de destino como trasplante cardiaco o MCS de larga duración son opciones a considerar (clase IIa)
• En shock tras reparación quirúrgica de complicaciones mecánicas del infarto, el uso de asistencia ventricular izquierda (LVAD, MCS a medio plazo) puede considerarse (clase IIa)
• El corazón artificial total puede ser una opción a considerar en pacientes con disfunción biventricular grave o contraindicación anatómica para implantar LVAD y el paciente no tiene opciones de trasplante cardiaco inminente (clase IIb).

COMENTARIO:

Las recientemente publicadas guías de práctica clínica en complicaciones mecánicas y shock cardiogénico postIAM constituyen un marco de referencia para nuestra especialidad en indicaciones y actitud quirúrgica en el contexto de pacientes críticos con IAM. Se trata de unas guías lideradas por una sociedad quirúrgica como es la AATS pero con una vocación puramente clínica, centrada en la toma de decisiones multidisciplinarias, pero con un papel protagonista del cirujano a la hora de decidir cuándo y cómo soportar mecánicamente e intervenir quirúrgicamente a pacientes en el contexto de este escenario clínico.

Ordenan las ideas, principios de actuación como la progresión en cuidados, soportes y agresividad de tratamientos así como en la necesaria selección de pacientes para ofrecer resultados con eficacia y eficiencia aceptables. Y esto es necesario ya que, en un contexto donde la nocturnidad, la prisa y el estrés son la norma; disponer del soporte de recomendaciones consensuadas es un garantía de calidad asistencial y respaldo en las decisiones clínicas. Ante la falta de indicaciones revisadas y actualizadas en el medio europeo, personalmente las considero como válidas y aplicables a nuestro medio de referencia.

REFERENCIA:

Kaczorowski DJ, Takeda K, Atluri P, Cevasco M, Cogswell R, D’Allesandro D, et al. 2025 American Association for Thoracic Surgery (AATS) Expert Consensus Document: Surgical management of acute myocardial infarction and associated complications. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Nov;170(5):1327-1344. doi: 10.1016/j.jtcvs.2025.04.013.